NOTICIA
Análisis del desempeño de la red hospitalaria con datos GRD: Mortalidad
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Análisis del desempeño de la red hospitalaria con datos GRD: Mortalidad
A fines del año pasado iniciamos una serie de publicaciones a través de las cuales analizábamos aspectos de eficiencia de la red asistencial pública, basados en una bóveda de datos GRD publicados por la Subs. de Redes Asistenciales a través de su portal de transparencia activa (ir al sitio).
Hoy retomamos este análisis, pero ahora con un foco en la calidad, y la razón es simple: la implementación de los GRD como mecanismo de financiamiento hospitalario supone un potente incentivo hacia la eficiencia. Sin embargo, podría también generar algunos incentivos perversos tales como producir más actividad que la clínicamente necesaria en particular en aquellos GRD que dejan márgenes positivos al hospital, o bien sacrificar cuidados esenciales que pongan en riesgo la salud de los pacientes.
En virtud de esto, a la par con la implementación GRD, es recomendable monitorear indicadores de calidad, que permitan mantener el necesario equilibrio entre eficiencia y seguridad del paciente. Los indicadores más frecuentes son a) mortalidad, b) readmisiones, y c) uso de UCI. Otro indicador de calidad que no abordaremos aquí son las complicaciones.
A fines del año pasado iniciamos una serie de publicaciones a través de las cuales analizábamos aspectos de eficiencia de la red asistencial pública, basados en una bóveda de datos GRD publicados por la Subs. de Redes Asistenciales a través de su portal de transparencia activa (ir al sitio).
Hoy retomamos este análisis, pero ahora con un foco en la calidad, y la razón es simple: la implementación de los GRD como mecanismo de financiamiento hospitalario supone un potente incentivo hacia la eficiencia. Sin embargo, podría también generar algunos incentivos perversos tales como producir más actividad que la clínicamente necesaria en particular en aquellos GRD que dejan márgenes positivos al hospital, o bien sacrificar cuidados esenciales que pongan en riesgo la salud de los pacientes.
En virtud de esto, a la par con la implementación GRD, es recomendable monitorear indicadores de calidad, que permitan mantener el necesario equilibrio entre eficiencia y seguridad del paciente. Los indicadores más frecuentes son a) mortalidad, b) readmisiones, y c) uso de UCI. Otro indicador de calidad que no abordaremos aquí son las complicaciones.
1. Análisis de la red asistencial en Chile
1.1 Mortalidad
La mortalidad hospitalaria es un buen indicador de calidad de la atención, particularmente en determinados pacientes donde no es habitual o esperable que ocurra este desenlace.
La mortalidad hospitalaria es un buen indicador de calidad de la atención, particularmente en determinados pacientes donde no es habitual o esperable que ocurra este desenlace.
A nivel de la red asistencial pública, la mortalidad hospitalaria se ubica actualmente en torno al 3% del total de egresos, lo cual es ligeramente superior a lo observado en 2019 (ilustración 1). Si bien es positiva esta “normalización” a valores prepandemia queda poder analizar en detalle a qué se debe este ligero aumento de los últimos años, que preliminarmente podría explicarse por un aumento de la severidad de los pacientes, la cual está asociado a comorbilidades y/o complicaciones durante la hospitalización. Durante los primeros años de la pandemia, como fue la tendencia mundial, la mortalidad hospitalaria aumentó de forma importante llegando a estar en torno al 4,5% en 2021, es decir, un aumento de un 60% en comparación con 2019.
A nivel global no se puede concluir mucho más acerca de la mortalidad, no obstante, un indicador interesante es la mortalidad en pacientes según riesgo de mortalidad menor[1] (curva naranja: estos son pacientes que, por su condición prehospitalización no se espera que fallezcan). Esta tasa se ha mantenido más o menos estable por debajo del 0,5% y con una tendencia a la baja hasta llegar al 0,1% en 2024, lo que refleja una mejora en la calidad de la atención. Sin duda estos casos requieren un análisis individual, lo que de seguro ya se hace en cada hospital, y esto, en conjunto con las acciones propias de las unidades de Calidad y Riesgo Clínico probablemente ha incidido en la baja.
[1] Como hemos señalado en columnas anteriores, los códigos GRD poseen 7 dígitos, de los cuales los seis primeros son obligatorios y el último, que corresponde al Riesgo de Mortalidad, suele ser opcional.
A nivel de la red asistencial pública, la mortalidad hospitalaria se ubica actualmente en torno al 3% del total de egresos, lo cual es ligeramente superior a lo observado en 2019 (ilustración 1). Si bien es positiva esta “normalización” a valores prepandemia queda poder analizar en detalle a qué se debe este ligero aumento de los últimos años, que preliminarmente podría explicarse por un aumento de la severidad de los pacientes, la cual está asociado a comorbilidades y/o complicaciones durante la hospitalización. Durante los primeros años de la pandemia, como fue la tendencia mundial, la mortalidad hospitalaria aumentó de forma importante llegando a estar en torno al 4,5% en 2021, es decir, un aumento de un 60% en comparación con 2019.
A nivel global no se puede concluir mucho más acerca de la mortalidad, no obstante, un indicador interesante es la mortalidad en pacientes según riesgo de mortalidad menor[1] (curva naranja: estos son pacientes que, por su condición prehospitalización no se espera que fallezcan). Esta tasa se ha mantenido más o menos estable por debajo del 0,5% y con una tendencia a la baja hasta llegar al 0,1% en 2024, lo que refleja una mejora en la calidad de la atención. Sin duda estos casos requieren un análisis individual, lo que de seguro ya se hace en cada hospital, y esto, en conjunto con las acciones propias de las unidades de Calidad y Riesgo Clínico probablemente ha incidido en la baja.
[1] Como hemos señalado en columnas anteriores, los códigos GRD poseen 7 dígitos, de los cuales los seis primeros son obligatorios y el último, que corresponde al Riesgo de Mortalidad, suele ser opcional.
1.2 % de reingresos urgentes
Otro indicador de calidad es el relativo a pacientes que reingresan de forma urgente antes de 7 días, tanto en población pediátrica como adulta. Este indicador se alimenta tanto de las hospitalizaciones en camas de dotación como aquellas realizadas en servicios de urgencia (pacientes con indicación de hospitalización, y cuya estancia se completa en dicha unidad).
Otro indicador de calidad es el relativo a pacientes que reingresan de forma urgente antes de 7 días, tanto en población pediátrica como adulta. Este indicador se alimenta tanto de las hospitalizaciones en camas de dotación como aquellas realizadas en servicios de urgencia (pacientes con indicación de hospitalización, y cuya estancia se completa en dicha unidad).
Los reingresos de pacientes de 15 o más años de edad tuvieron un leve aumento durante 2020 que coincide con los inicios de la pandemia de COVID-19. Luego de un descenso el 2021 y 2022, vuelve a repuntar a partir del 2023 alcanzando una tasa de 1,41% el 2024. Esto se pudiera explicar por dos motivos principales, por un lado, cambios epidemiológicos asociados a pacientes con comorbilidades que comienzan nuevamente a consultar por descompensación de sus patologías crónicas después de la pandemia. Por otro lado, se podría también explicar desde una mejora del registro clínico pues cada vez son más los establecimientos de salud que están codificando las hospitalizaciones de Urgencia en sus Unidades GRD para conocer e identificar la casuística y necesidades de atención. En ese contexto se podría suponer un subregistro en años anteriores.
Con relación al % de reingresos en población pediátrica < 15 años se observa una disminución desde el inicio de la pandemia hasta finales de esta, probablemente por las mayores condiciones de confinamiento dentro de los hogares, disminuyendo focos de contagio habituales. El aumento importante de este porcentaje durante 2023 estaría relacionado principalmente con la incidencia y prevalencia de patologías agudas respiratories etiológicamente distintas al COVID19, particularmente asociada a VRS durante el periodo de campaña de invierno.
Los reingresos de pacientes de 15 o más años de edad tuvieron un leve aumento durante 2020 que coincide con los inicios de la pandemia de COVID-19. Luego de un descenso el 2021 y 2022, vuelve a repuntar a partir del 2023 alcanzando una tasa de 1,41% el 2024. Esto se pudiera explicar por dos motivos principales, por un lado, cambios epidemiológicos asociados a pacientes con comorbilidades que comienzan nuevamente a consultar por descompensación de sus patologías crónicas después de la pandemia. Por otro lado, se podría también explicar desde una mejora del registro clínico pues cada vez son más los establecimientos de salud que están codificando las hospitalizaciones de Urgencia en sus Unidades GRD para conocer e identificar la casuística y necesidades de atención. En ese contexto se podría suponer un subregistro en años anteriores.
Con relación al % de reingresos en población pediátrica < 15 años se observa una disminución desde el inicio de la pandemia hasta finales de esta, probablemente por las mayores condiciones de confinamiento dentro de los hogares, disminuyendo focos de contagio habituales. El aumento importante de este porcentaje durante 2023 estaría relacionado principalmente con la incidencia y prevalencia de patologías agudas respiratories etiológicamente distintas al COVID19, particularmente asociada a VRS durante el periodo de campaña de invierno.
1.3 Uso de UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) y de UTI (Unidad de Tratamiento Intermedio)
El uso de unidades de pacientes críticos (UCI o UTI) se considera un indicador de calidad de la atención hospitalaria porque integra aspectos de diagnóstico oportuno, manejo adecuado de pacientes críticos, disponibilidad de recursos, y resultados clínicos. Las UCI son unidades de alto valor (por el equipamiento y personal especializado que requieren) y por lo mismo de oferta limitadas. Su uso excesivo puede sugerir falta de planificación y/o sobrehospitalización. Por otro lado, la subutilización puede indicar fallas en la identificación de pacientes críticos o barreras de acceso. Otros aspectos del funcionamiento hospitalario que refleja:
Capacidad de respuesta ante situaciones grave: El uso adecuado de UCI indica que el hospital tiene la capacidad de identificar oportunamente a los pacientes que necesitan cuidados intensivos e implementar protocolos para estabilizar y tratar condiciones críticas.
Toma de decisiones clínicas eficientes: El ingreso a UCI suele ser el resultado de una evaluación clínica compleja. Una buena gestión de estas decisiones refleja juicio clínico adecuado por parte del personal que se traduce en evitación de ingresos innecesarios e ingreso cuando es necesario.
El uso de unidades de pacientes críticos (UCI o UTI) se considera un indicador de calidad de la atención hospitalaria porque integra aspectos de diagnóstico oportuno, manejo adecuado de pacientes críticos, disponibilidad de recursos, y resultados clínicos. Las UCI son unidades de alto valor (por el equipamiento y personal especializado que requieren) y por lo mismo de oferta limitadas. Su uso excesivo puede sugerir falta de planificación y/o sobrehospitalización. Por otro lado, la subutilización puede indicar fallas en la identificación de pacientes críticos o barreras de acceso. Otros aspectos del funcionamiento hospitalario que refleja:
Capacidad de respuesta ante situaciones grave: El uso adecuado de UCI indica que el hospital tiene la capacidad de identificar oportunamente a los pacientes que necesitan cuidados intensivos e implementar protocolos para estabilizar y tratar condiciones críticas.
Toma de decisiones clínicas eficientes: El ingreso a UCI suele ser el resultado de una evaluación clínica compleja. Una buena gestión de estas decisiones refleja juicio clínico adecuado por parte del personal que se traduce en evitación de ingresos innecesarios e ingreso cuando es necesario.
En una primera mirada se observa, conocido ampliamente por todos, y que fue la alta ocupación de las camas UCI y UTI durante los años de la pandemia, época en que se habilitaron extraordinariamente un numero importante de camas complejas, las cuales posteriormente en la medida que se superaba la crisis pandémica se fueron cerrando o reconvirtiendo (p.e., camas UCI a camas UTI). No obstante, un porcentaje de dicha habilitación COVID19 se mantiene hasta el presente lo que ha fortalecido la oferta pública tanto de camas UCI como UTI y explicaría en parte el aumento de pacientes con estancia en dichas unidades estos últimos dos años. Ahora bien, independiente de esta “ganancia “postpandemia de camas de mayor complejidad, para poder hacer un análisis más exhaustivo y riguroso, se requiere conocer cuál es la dotación de camas críticas disponibles en la actualidad y el % de ocupación de dichas camas.
La interpretación de este indicador debe ser cautelosa ya que existe un porcentaje no menor de pacientes que por su gravedad requieren hospitalización en cama crítica, y por carencia de disponibilidad en la red pública, deben ser derivados al extrasistema (sector privado). Dado que no aparecen en este estadística, sería interesante conocer dicha cantidad y poder tener una mirada más completa del perfil de estos pacientes.
Así finalmente, este indicador responde a la oferta instalada, que es limitada, y no a la demanda real en el sector público de salud.
En una primera mirada se observa, conocido ampliamente por todos, y que fue la alta ocupación de las camas UCI y UTI durante los años de la pandemia, época en que se habilitaron extraordinariamente un numero importante de camas complejas, las cuales posteriormente en la medida que se superaba la crisis pandémica se fueron cerrando o reconvirtiendo (p.e., camas UCI a camas UTI). No obstante, un porcentaje de dicha habilitación COVID19 se mantiene hasta el presente lo que ha fortalecido la oferta pública tanto de camas UCI como UTI y explicaría en parte el aumento de pacientes con estancia en dichas unidades estos últimos dos años. Ahora bien, independiente de esta “ganancia “postpandemia de camas de mayor complejidad, para poder hacer un análisis más exhaustivo y riguroso, se requiere conocer cuál es la dotación de camas críticas disponibles en la actualidad y el % de ocupación de dichas camas.
La interpretación de este indicador debe ser cautelosa ya que existe un porcentaje no menor de pacientes que por su gravedad requieren hospitalización en cama crítica, y por carencia de disponibilidad en la red pública, deben ser derivados al extrasistema (sector privado). Dado que no aparecen en este estadística, sería interesante conocer dicha cantidad y poder tener una mirada más completa del perfil de estos pacientes.
Así finalmente, este indicador responde a la oferta instalada, que es limitada, y no a la demanda real en el sector público de salud.
Autores:
- Ingeniero Didier De Saint Pierre
- Dra. Catalina Soto
- Kinesióloga Jéssica Cárdenas
Autores:
- Ingeniero Didier De Saint Pierre
- Dra. Catalina Soto
- Kinesióloga Jéssica Cárdenas