NOTICIA
Resultados de auditoría de captura y codificación GRD realizada por FONASA
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Resultados de auditoría de captura y codificación GRD realizada por FONASA
Desde hace algunos años, FONASA viene desarrollando auditorías sistemáticas orientadas a evaluar la calidad del proceso de captura y codificación GRD en hospitales públicos. Estas auditorías forman parte del Programa 05 de Financiamiento de Hospitales Públicos por GRD.
Dado que entre el 50% y 60% del financiamiento de los hospitales de mediana y alta complejidad responde a la producción clasificada en GRD, este mecanismo no solo tiene relevancia financiera, sino que también constituye una herramienta estratégica para evidenciar el cumplimiento de las metas sanitarias establecidas por el Ministerio de Salud. Por ello, para FONASA como entidad pagadora, resulta prioritario resguardar su adecuada aplicación.
Desde hace algunos años, FONASA viene desarrollando auditorías sistemáticas orientadas a evaluar la calidad del proceso de captura y codificación GRD en hospitales públicos. Estas auditorías forman parte del Programa 05 de Financiamiento de Hospitales Públicos por GRD.
Dado que entre el 50% y 60% del financiamiento de los hospitales de mediana y alta complejidad responde a la producción clasificada en GRD, este mecanismo no solo tiene relevancia financiera, sino que también constituye una herramienta estratégica para evidenciar el cumplimiento de las metas sanitarias establecidas por el Ministerio de Salud. Por ello, para FONASA como entidad pagadora, resulta prioritario resguardar su adecuada aplicación.
Metodología del proceso de auditoría
Metodología del proceso de auditoría
FONASA ha conformado un equipo especializado de auditoría que define anualmente los hospitales a evaluar, dentro de un calendario previamente establecido. Este proceso tiene una duración aproximada de tres meses e incluye:
- Planificación y coordinación de visitas en terreno.
- Revisión de casos clínicos y registros en plataforma.
- Evaluación técnica de la codificación.
- Elaboración de preinforme y posterior proceso de apelación.
- Emisión del informe final.
El objetivo es tanto diagnosticar el estado del registro clínico y funcionamiento de la unidad GRD, como evaluar técnicamente la calidad de la codificación, identificando errores y áreas de mejora.
A través de una serie de columnas, iremos publicando los resultados de las auditorías realizadas por FONASA a distintos hospitales públicos del país, requeridas mediante Ley de Transparencia.
FONASA ha conformado un equipo especializado de auditoría que define anualmente los hospitales a evaluar, dentro de un calendario previamente establecido. Este proceso tiene una duración aproximada de tres meses e incluye:
- Planificación y coordinación de visitas en terreno.
- Revisión de casos clínicos y registros en plataforma.
- Evaluación técnica de la codificación.
- Elaboración de preinforme y posterior proceso de apelación.
- Emisión del informe final.
El objetivo es tanto diagnosticar el estado del registro clínico y funcionamiento de la unidad GRD, como evaluar técnicamente la calidad de la codificación, identificando errores y áreas de mejora.
A través de una serie de columnas, iremos publicando los resultados de las auditorías realizadas por FONASA a distintos hospitales públicos del país, requeridas mediante Ley de Transparencia.
Instituto Nacional del Tórax (INT auditado el año 2023)
Instituto Nacional del Tórax (INT auditado el año 2023)
La auditoría consideró una muestra aleatoria extraída del total de egresos hospitalarios de un mes, excluyendo psiquiatría y hospitalización de urgencia. La muestra (167 casos, equivalente al 12% del total mensual) se construyó con un 95% de confianza, 5% de margen de error y 2% de reemplazo.
Las etapas de la auditoría fueron:
- Captura de los datos administrativos y clínicos desde la ficha clínica
- Procesamiento de los datos a través de la codificación semántica
- Análisis de la agrupación por GRD
La auditoría consideró una muestra aleatoria extraída del total de egresos hospitalarios de un mes, excluyendo psiquiatría y hospitalización de urgencia. La muestra (167 casos, equivalente al 12% del total mensual) se construyó con un 95% de confianza, 5% de margen de error y 2% de reemplazo.
Las etapas de la auditoría fueron:
- Captura de los datos administrativos y clínicos desde la ficha clínica
- Procesamiento de los datos a través de la codificación semántica
- Análisis de la agrupación por GRD
Resultados
Resultados
En la Tabla 1 se presentan los resultados de la auditoría por tipo de error. Si se analizan solo los errores que provocaron cambios de GRD, la tasa, siendo alta, podría aún considerarse aceptable (18%). Sin embargo, si se consideran las distintas fuentes o tipos de errores, la tasa crece significativamente y obliga a una revisión exhaustiva del proceso de captura y codificación y de las competencias del personal.
Cambios en el IR-GRD (agrupación): 30 (18%)
- Cambios en Diag principal o Proc principal: 57 (34,1%)
- Eliminación de Diagnósticos o procedimientos: 151 (90,4%)
- Ausencias de Diagnósticos o procedimientos: 71 (42,5%)
- Errores en POA: No se considera en la auditoría.
En la Tabla 1 se presentan los resultados de la auditoría por tipo de error. Si se analizan solo los errores que provocaron cambios de GRD, la tasa, siendo alta, podría aún considerarse aceptable (18%). Sin embargo, si se consideran las distintas fuentes o tipos de errores, la tasa crece significativamente y obliga a una revisión exhaustiva del proceso de captura y codificación y de las competencias del personal.
Cambios en el IR-GRD (agrupación): 30 (18%)
- Cambios en Diag principal o Proc principal: 57 (34,1%)
- Eliminación de Diagnósticos o procedimientos: 151 (90,4%)
- Ausencias de Diagnósticos o procedimientos: 71 (42,5%)
- Errores en POA: No se considera en la auditoría.
Llama también la atención que FONASA no haya profundizado en la revisión de los POA, considerando las implicancias clínicas y financieras asociadas a su correcta asignación. Si bien la correcta presencia de un determinado diagnóstico, que tuviera cambio en el POA (por ejemplo, de Sí a No) no afectará al GRD, es interesante conocer cómo se está aplicando el indicador, o qué diagnósticos presentan errores frecuentes. El informe de resultados de FONASA solo sugiere considerarlo en una próxima auditoría.
Llama también la atención que FONASA no haya profundizado en la revisión de los POA, considerando las implicancias clínicas y financieras asociadas a su correcta asignación. Si bien la correcta presencia de un determinado diagnóstico, que tuviera cambio en el POA (por ejemplo, de Sí a No) no afectará al GRD, es interesante conocer cómo se está aplicando el indicador, o qué diagnósticos presentan errores frecuentes. El informe de resultados de FONASA solo sugiere considerarlo en una próxima auditoría.
Resultados por codificador
Resultados por codificador
En la tabla 2 podemos ver los resultados por codificador, donde se observa que en aquellos codificadores que tienen un volumen significativo de egresos auditados, la tasa de errores que provocaron cambios de GRD se mueve en torno al 18% y la tasa de errores con cambio de Diagnóstico o Procedimiento principal oscila en torno al 33%. Algunos codificadores tienen tamaños muestrales muy bajos, lo que impide evaluar sus desempeños ya que la muestra no tiene validez estadística. Cabe señalar que los codificadores de esta unidad GRD, son profesionales con permanencia estable en la Unidad.
La ausencia de un muestreo estratificado por codificador reduce la capacidad de análisis comparativo y dificulta la identificación precisa de brechas individuales. Este aspecto metodológico debiera ser revisado en futuras auditorías de FONASA.
En la tabla 2 podemos ver los resultados por codificador, donde se observa que en aquellos codificadores que tienen un volumen significativo de egresos auditados, la tasa de errores que provocaron cambios de GRD se mueve en torno al 18% y la tasa de errores con cambio de Diagnóstico o Procedimiento principal oscila en torno al 33%. Algunos codificadores tienen tamaños muestrales muy bajos, lo que impide evaluar sus desempeños ya que la muestra no tiene validez estadística. Cabe señalar que los codificadores de esta unidad GRD, son profesionales con permanencia estable en la Unidad.
La ausencia de un muestreo estratificado por codificador reduce la capacidad de análisis comparativo y dificulta la identificación precisa de brechas individuales. Este aspecto metodológico debiera ser revisado en futuras auditorías de FONASA.
Conclusiones
Conclusiones
- La magnitud de los montos que el hospital deja de percibir o bien que Fonasa paga en exceso producto de errores en el proceso de captura y codificación podría ser sustantiva. Esto refuerza la necesidad de fortalecer los procesos de las unidades GRD de los hospitales en una estrategia de mejora continua, así como de mejorar la supervisión, retroalimentación y formación permanente de los equipos encargados de la codificación GRD. También habla de la necesidad de mejorar los registros clínicos.
- Sorprende la variabilidad en la tasa de errores entre hospitales, como se muestra en la tabla 3. En el caso del hospital analizado, esa tasa se encuentra dentro del promedio observado en los centros ya auditados. Sin embargo, existen casos en los que las tasas de errores que provocan cambios de GRD se empinan por sobre el 30%.
- La magnitud de los montos que el hospital deja de percibir o bien que Fonasa paga en exceso producto de errores en el proceso de captura y codificación podría ser sustantiva. Esto refuerza la necesidad de fortalecer los procesos de las unidades GRD de los hospitales en una estrategia de mejora continua, así como de mejorar la supervisión, retroalimentación y formación permanente de los equipos encargados de la codificación GRD. También habla de la necesidad de mejorar los registros clínicos.
- Sorprende la variabilidad en la tasa de errores entre hospitales, como se muestra en la tabla 3. En el caso del hospital analizado, esa tasa se encuentra dentro del promedio observado en los centros ya auditados. Sin embargo, existen casos en los que las tasas de errores que provocan cambios de GRD se empinan por sobre el 30%.
- Es importante que Fonasa profundice estos procesos de auditoría, incorporando también mejoras tales como las que hemos mencionado antes (tamaños de las muestras, POA etc.). Esto permitirá identificar aspectos específicos de mejora dentro de las unidades GRD que pueden no estar siendo evidenciados con los procesos propios de análisis y depuración de las jefaturas de unidad.
- Los errores responden a múltiples factores, tales como la experiencia general, los consensos establecidos en cada unidad con respecto al uso de ciertos códigos así como también de las lógicas de razonamiento que orientan a usar determinados códigos de la CIE que no tienen un apartado descriptivo para situaciones comunes en nuestro contexto, como, por ejemplo, situaciones sociosanitarias, términos coloquiales de diagnósticos clínicos, adaptación de determinados procedimientos y/o nuevas tecnologías. Por ejemplo, en el capítulo XXI de la CIE-10 hay diversos códigos Z que pueden hacer referencia a una situación de bullying, como historia de trauma físico, historia de situación que afecta en la infancia o incluso problemas en el contexto escolar, dependiendo de cómo esté descrita la situación y/o lo aborde quien codifique dicha problemática.
- En el informe, se observa que una de las principales causas de error está en la asignación correcta del diagnóstico principal, con énfasis en la aplicación de reglas asociadas a patologías agudas sobre crónicas.
- En el caso del INT, la auditoría dio cuenta de una subestimación de la complejidad real en términos del peso GRD de la casuística auditada, lo que no solo afecta los ingresos del hospital, sino que también sus indicadores de desempeño.
- Sería muy provechoso contar con mayor detalle y caracterización de los principales hallazgos y errores dentro de las auditorías realizadas a nivel nacional, que pudieran permitir mejorar las orientaciones. A modo de ejemplo, para el INT un error frecuente es la selección de diagnósticos de patología aguda por sobre una crónica. En el documento se observa el ejemplo con los códigos I25.1 Enfermedad ateroesclerótica del corazón y los códigos de la categoría I21.- Infarto agudo al miocardio (IAM), tal como se muestra en la tabla 4.
- Es importante que Fonasa profundice estos procesos de auditoría, incorporando también mejoras tales como las que hemos mencionado antes (tamaños de las muestras, POA etc.). Esto permitirá identificar aspectos específicos de mejora dentro de las unidades GRD que pueden no estar siendo evidenciados con los procesos propios de análisis y depuración de las jefaturas de unidad.
- Los errores responden a múltiples factores, tales como la experiencia general, los consensos establecidos en cada unidad con respecto al uso de ciertos códigos así como también de las lógicas de razonamiento que orientan a usar determinados códigos de la CIE que no tienen un apartado descriptivo para situaciones comunes en nuestro contexto, como, por ejemplo, situaciones sociosanitarias, términos coloquiales de diagnósticos clínicos, adaptación de determinados procedimientos y/o nuevas tecnologías. Por ejemplo, en el capítulo XXI de la CIE-10 hay diversos códigos Z que pueden hacer referencia a una situación de bullying, como historia de trauma físico, historia de situación que afecta en la infancia o incluso problemas en el contexto escolar, dependiendo de cómo esté descrita la situación y/o lo aborde quien codifique dicha problemática.
- En el informe, se observa que una de las principales causas de error está en la asignación correcta del diagnóstico principal, con énfasis en la aplicación de reglas asociadas a patologías agudas sobre crónicas.
- En el caso del INT, la auditoría dio cuenta de una subestimación de la complejidad real en términos del peso GRD de la casuística auditada, lo que no solo afecta los ingresos del hospital, sino que también sus indicadores de desempeño.
- Sería muy provechoso contar con mayor detalle y caracterización de los principales hallazgos y errores dentro de las auditorías realizadas a nivel nacional, que pudieran permitir mejorar las orientaciones. A modo de ejemplo, para el INT un error frecuente es la selección de diagnósticos de patología aguda por sobre una crónica. En el documento se observa el ejemplo con los códigos I25.1 Enfermedad ateroesclerótica del corazón y los códigos de la categoría I21.- Infarto agudo al miocardio (IAM), tal como se muestra en la tabla 4.
- Esto es relevante dado que los IAM son relativamente prevalentes en nuestra población, y a menudo los pacientes presentan enfermedades cardiovasculares de base, como la mencionada u otras como anginas de pecho y dentro del proceso diagnóstico, se suelen superponer o registrar de forma agrupada, lo que puede tender al error. A menudo sucede que, cuando el paciente ha estado un tiempo hospitalizado y los diagnósticos agudos ya no están presentes o ya han sido tratados durante su estancia, se suelen obviar en los documentos de alta y epicrisis, registrándose las patologías crónicas presentes al egreso. De ahí la relevancia de tener en cuenta dichas reglas de codificación.
- Finalmente, resulta relevante destacar que, si bien gran parte de los codificadores han recibido capacitación formal, especialmente aquellos con mayor trayectoria, no siempre es posible identificar con claridad los errores que cometen sin una revisión externa. No es infrecuente que la propia experiencia clínica influya en el razonamiento aplicado a la codificación, lo cual, si bien comprensible, puede derivar en errores sistemáticos desde el enfoque técnico exigido por la CIE. En este sentido, informes como el presente resultan valiosos, ya que permiten visibilizar patrones de error y extraer aprendizajes aplicables según el nivel de consolidación de cada unidad GRD.
- Esto es relevante dado que los IAM son relativamente prevalentes en nuestra población, y a menudo los pacientes presentan enfermedades cardiovasculares de base, como la mencionada u otras como anginas de pecho y dentro del proceso diagnóstico, se suelen superponer o registrar de forma agrupada, lo que puede tender al error. A menudo sucede que, cuando el paciente ha estado un tiempo hospitalizado y los diagnósticos agudos ya no están presentes o ya han sido tratados durante su estancia, se suelen obviar en los documentos de alta y epicrisis, registrándose las patologías crónicas presentes al egreso. De ahí la relevancia de tener en cuenta dichas reglas de codificación.
- Finalmente, resulta relevante destacar que, si bien gran parte de los codificadores han recibido capacitación formal, especialmente aquellos con mayor trayectoria, no siempre es posible identificar con claridad los errores que cometen sin una revisión externa. No es infrecuente que la propia experiencia clínica influya en el razonamiento aplicado a la codificación, lo cual, si bien comprensible, puede derivar en errores sistemáticos desde el enfoque técnico exigido por la CIE. En este sentido, informes como el presente resultan valiosos, ya que permiten visibilizar patrones de error y extraer aprendizajes aplicables según el nivel de consolidación de cada unidad GRD.
Informe de resultados de auditoría a INT realizado por FONASA
Acceder a ver o descargar Informe de resultados final realizado por FONASA a INT