NOTICIA
La Atención Primaria de Salud como eje del sistema: estratificación poblacional y gestión del riesgo para una mayor resolutividad
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La Atención Primaria de Salud como eje del sistema: estratificación poblacional y gestión del riesgo para una mayor resolutividad
La Atención Primaria de Salud (APS) constituye el pilar fundamental de los sistemas de salud modernos. La evidencia internacional es consistente en demostrar que aquellos sistemas que se organizan en torno a una APS fuerte, resolutiva e integrada logran mejores resultados sanitarios, mayor equidad y un uso más eficiente de los recursos.
En contextos como el chileno, caracterizado por una alta prevalencia de enfermedades crónicas y multimorbilidad, la relevancia de la APS adquiere aún mayor importancia. Se estima que más del 70% de la población adulta presenta multimorbilidad, lo que implica un desafío estructural para un sistema históricamente organizado en torno a enfermedades individuales y prestaciones fragmentadas .
Este modelo fragmentado genera múltiples ineficiencias: duplicidad de atenciones, falta de continuidad del cuidado, baja adherencia terapéutica y, en última instancia, un aumento en la utilización de servicios de mayor complejidad, como hospitalizaciones y consultas de urgencia. En este contexto, fortalecer la resolutividad de la APS no solo es deseable, sino imprescindible.
Una APS resolutiva es aquella capaz de anticiparse a la progresión de las enfermedades, gestionar activamente a su población y coordinar eficazmente la red asistencial. Para ello, requiere herramientas que permitan comprender la heterogeneidad de riesgos en la población y orientar las intervenciones de manera diferenciada.
La Atención Primaria de Salud (APS) constituye el pilar fundamental de los sistemas de salud modernos. La evidencia internacional es consistente en demostrar que aquellos sistemas que se organizan en torno a una APS fuerte, resolutiva e integrada logran mejores resultados sanitarios, mayor equidad y un uso más eficiente de los recursos.
En contextos como el chileno, caracterizado por una alta prevalencia de enfermedades crónicas y multimorbilidad, la relevancia de la APS adquiere aún mayor importancia. Se estima que más del 70% de la población adulta presenta multimorbilidad, lo que implica un desafío estructural para un sistema históricamente organizado en torno a enfermedades individuales y prestaciones fragmentadas .
Este modelo fragmentado genera múltiples ineficiencias: duplicidad de atenciones, falta de continuidad del cuidado, baja adherencia terapéutica y, en última instancia, un aumento en la utilización de servicios de mayor complejidad, como hospitalizaciones y consultas de urgencia. En este contexto, fortalecer la resolutividad de la APS no solo es deseable, sino imprescindible.
Una APS resolutiva es aquella capaz de anticiparse a la progresión de las enfermedades, gestionar activamente a su población y coordinar eficazmente la red asistencial. Para ello, requiere herramientas que permitan comprender la heterogeneidad de riesgos en la población y orientar las intervenciones de manera diferenciada.
1. Sistemas de estratificación poblacional: concepto y fundamentos
Los sistemas de estratificación poblacional o clasificación de riesgo surgen precisamente como respuesta a esta necesidad. Su objetivo es segmentar a la población en grupos homogéneos según su nivel de riesgo clínico, complejidad y consumo esperado de recursos, utilizando información longitudinal de diagnósticos, uso de servicios y otras variables relevantes.
Estos sistemas permiten asignar a cada persona a un grupo clínico único, jerárquico y mutuamente excluyente, lo que facilita su uso tanto para la gestión clínica como para la planificación sanitaria. Los sistemas comerciales más conocidos son los Ambulatory Care Groups o Adjusted Clinical Groups (ACG), de Johns Hopkins y los Clinical Risk Groups (CRG) de la empresa 3M.
Conceptualmente, la estratificación poblacional se apoya en modelos como la “pirámide de riesgo”, donde la población se distribuye en tres grandes niveles:
- Bajo riesgo: personas sanas o con condiciones controladas, donde predominan intervenciones de promoción y prevención.
- Riesgo medio: personas con enfermedades crónicas que requieren seguimiento estructurado y manejo de enfermedad.
- Alto riesgo: pacientes con multimorbilidad compleja, que requieren gestión de casos intensiva y coordinación de cuidados.
Este enfoque permite superar el modelo tradicional centrado en la enfermedad, avanzando hacia una gestión centrada en la persona y su complejidad global.
2. Impacto en la gestión de la APS y en la resolutividad del sistema:
La incorporación de sistemas de estratificación poblacional transforma profundamente la gestión de la APS. En lugar de una respuesta reactiva basada en la demanda espontánea, se habilita una gestión proactiva basada en riesgo.
En términos concretos, esto permite:
- Asignar recursos de manera más eficiente, focalizando esfuerzos en quienes más lo necesitan.
- Diseñar intervenciones diferenciadas según nivel de riesgo, optimizando la intensidad del cuidado.
- Fortalecer la continuidad del cuidado, mediante planes individualizados y seguimiento sistemático.
- Mejorar la coordinación entre niveles asistenciales, especialmente en pacientes complejos.
Uno de los impactos más relevantes de esta estrategia es su capacidad para reducir la demanda en niveles de mayor complejidad, particularmente hospitalizaciones y atenciones de urgencia.
La evidencia muestra que, al intervenir oportunamente a pacientes de alto riesgo, es posible prevenir descompensaciones, complicaciones y eventos agudos que requieren hospitalización. Esto no solo mejora los resultados clínicos, sino que también genera ahorros significativos para el sistema.
En el caso chileno, la implementación de modelos basados en estratificación ha demostrado que un aumento en la inversión en atención primaria se traduce en una disminución del gasto hospitalario, el cual concentra la mayor proporción del gasto sanitario . Este desplazamiento del gasto desde niveles terciarios hacia la APS es un indicador claro de mayor resolutividad del sistema.
3. La experiencia del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO):
El Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) ha sido pionero en Chile en la implementación de modelos de atención basados en estratificación de riesgo, a través del desarrollo del Modelo de Atención Centrado en la Persona con Enfermedades Crónicas (MACEP).
3.1. El piloto MACEP: de la estratificación a la intervención
Uno de los principales aportes del piloto desarrollado por el SSMSO, en conjunto con la red Áncora de la Pontificia Universidad Católica, fue avanzar desde la estratificación hacia la operacionalización de intervenciones concretas según nivel de riesgo.
El piloto, denominado MACEP, tuvo como objetivo no solo clasificar a los pacientes, sino también definir estrategias específicas para cada grupo. Este enfoque permitió traducir la segmentación poblacional en acciones clínicas y organizacionales concretas.
Los resultados fueron consistentes: los pacientes de alto riesgo que recibieron seguimiento estructurado mostraron mejores resultados sanitarios en comparación con grupos de control, incluyendo una disminución significativa en el riesgo de hospitalización y mortalidad .
3.2 Impacto económico: eficiencia del modelo
Desde el punto de vista económico, la evidencia es igualmente robusta. La evaluación del piloto mostró:
- Un aumento de costos en atención primaria, asociado a una mayor intensidad de seguimiento y cuidado.
- Una disminución significativa de costos en el nivel hospitalario, que compensa ampliamente el incremento en APS.
- Un ahorro neto en el costo total del sistema, estimado en torno a un 12% en términos agregados .
Adicionalmente, estudios asociados al modelo han estimado que intervenciones adecuadas sobre poblaciones estratificadas pueden generar ahorros del orden del 30% en costos, lo que refuerza su potencial como herramienta de eficiencia sistémica.
3.3 Desafíos de implementación
El desarrollo del piloto también permitió identificar desafíos críticos para la implementación de este tipo de estrategias:
- Gobernanza y acceso a datos: dado que la APS en Chile depende de los municipios, fue necesario establecer acuerdos de colaboración con distintas comunas para acceder a la información, incluyendo garantías explícitas de confidencialidad.
- Interoperabilidad: la coexistencia de múltiples sistemas de información en APS dificultó la integración de datos, evidenciando la necesidad de avanzar en estándares comunes.
- Gestión del cambio: la implementación de un modelo centrado en riesgo implica cambios organizacionales profundos, incluyendo nuevos roles, procesos y formas de trabajo.
3.4. Articulación con el nivel hospitalario
Un elemento particularmente relevante es el potencial de integración entre los sistemas de estratificación poblacional y los mecanismos de clasificación hospitalaria, como los GRD. Esta integración permitiría alinear incentivos y mejorar la continuidad del cuidado a lo largo de toda la red asistencial.
3.5. Lecciones para la política pública
La experiencia del SSMSO tuvo impacto a nivel nacional. El Ministerio de Salud desarrolló posteriormente la estrategia SICEP, aunque basada en un enfoque más simple (conteo de comorbilidades), que ha mostrado limitaciones en la adecuada identificación del riesgo.
4. FONASA:
Fonasa se encuentra licitando la adquisición de licencias de un sistema de ajuste de riesgo comercial con capacidad para procesar inicialmente 1.700.000 personas (un 10% de la población beneficiaria), y cuyo propósito es contribuir a “la asignación eficiente y equitativa de recursos, el fortalecimiento de la gestión basada en datos y la promoción de una atención orientada a las necesidades reales de la población beneficiaria”.
Para este tipo de sistemas, los modelos de licenciamiento tradicionales implican costos crecientes y sostenidos en el tiempo, particularmente cuando se extienden a poblaciones cercanas a los 20 millones de personas, y terminan siendo una alternativa inviable desde la perspectiva económica. Existen otras opciones viables y sostenibles como la suscripción de acuerdos de colaboración con países o regiones que han desarrollado estratificadores poblacionales y que están dispuestos a autorizar su uso. Un ejemplo de esto es el modelo Grupos de Morbilidad Ajustada (GMA), desarrollado e implementado inicialmente en el Servicio de Salud Catalán, luego extendido a otras comunidades autonómicas, y hoy en uso en el conjunto del sistema nacional de salud de España, que pasó a ser su propietario. Este modelo permite clasificar a cada individuo en un grupo clínico único, jerárquico y mutuamente excluyente, utilizando información diagnóstica longitudinal, cumpliendo así con los requisitos técnicos definidos en la licitación. Además, se reducen significativamente los costos de entrada y operación.
Este enfoque resulta particularmente relevante en una fase inicial, donde aún no existe una demanda consolidada en nuestra red de APS por herramientas sofisticadas de ajuste de riesgo. En este contexto, la adopción de una solución de mercado implica una sobreinversión respecto de las capacidades actuales del sistema para absorber y utilizar eficientemente dicha tecnología.
Finalmente, este enfoque reduce el riesgo de adoptar prematuramente soluciones que podrían no ajustarse plenamente a las necesidades del sistema chileno en el mediano plazo.Las soluciones de mercado tales como ACG y CRG, se ofrecen como “caja negra” donde el usuario no conoce exactamente el algoritmo de clasificación y construcción de pesos para efectos financieros, además de ser relativamente inviable su “nativización” (adaptarse al perfil epidemiológico y de tecnologías sanitarias propias del sistema público chileno.
Conclusión:
La estratificación poblacional constituye una herramienta clave para transformar la APS desde un modelo reactivo hacia uno proactivo, centrado en las necesidades reales de las personas.
La experiencia del SSMSO demuestra que es posible implementar con éxito este tipo de estrategias en el contexto chileno, logrando mejoras en resultados sanitarios, mayor eficiencia en el uso de recursos y una reducción significativa en hospitalizaciones.
Avanzar en esta línea no solo fortalece la APS, sino que permite reequilibrar el sistema de salud en su conjunto, desplazando el foco desde la atención hospitalaria hacia la gestión integral de la salud de la población.
En un escenario de creciente carga de enfermedades crónicas y restricciones presupuestarias, este enfoque no es solo una opción técnica, sino una necesidad estratégica para la sostenibilidad del sistema de salud.
Referencias:
- https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872022000600782
- https://innovacion.ancorauc.cl/modelo-de-atencion-centrada-en-la-persona-con-multimorbilidad-macep-2/
- https://bolacadmed.cl/index.php/bacm/article/view/39
- https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2021/06/Marco-operativo_-Estrategia-de-cuidado-integral-centrado-en-las-personas.pdf
- https://congreso2023.ufro.cl/images/presentaciones/orales/jueves/101/01-767-ESTRATIFICACION-POR-MULTIMORBILIDAD-EN-CHILE.pdf
- https://ecicep.cl/
- https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-los-grupos-morbilidad-ajustados-nuevo-S0212656716302104
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656718304505
La Atención Primaria de Salud (APS) constituye el pilar fundamental de los sistemas de salud modernos. La evidencia internacional es consistente en demostrar que aquellos sistemas que se organizan en torno a una APS fuerte, resolutiva e integrada logran mejores resultados sanitarios, mayor equidad y un uso más eficiente de los recursos.
En contextos como el chileno, caracterizado por una alta prevalencia de enfermedades crónicas y multimorbilidad, la relevancia de la APS adquiere aún mayor importancia. Se estima que más del 70% de la población adulta presenta multimorbilidad, lo que implica un desafío estructural para un sistema históricamente organizado en torno a enfermedades individuales y prestaciones fragmentadas .
Este modelo fragmentado genera múltiples ineficiencias: duplicidad de atenciones, falta de continuidad del cuidado, baja adherencia terapéutica y, en última instancia, un aumento en la utilización de servicios de mayor complejidad, como hospitalizaciones y consultas de urgencia. En este contexto, fortalecer la resolutividad de la APS no solo es deseable, sino imprescindible.
Una APS resolutiva es aquella capaz de anticiparse a la progresión de las enfermedades, gestionar activamente a su población y coordinar eficazmente la red asistencial. Para ello, requiere herramientas que permitan comprender la heterogeneidad de riesgos en la población y orientar las intervenciones de manera diferenciada.
1. Sistemas de estratificación poblacional: concepto y fundamentos
Los sistemas de estratificación poblacional o clasificación de riesgo surgen precisamente como respuesta a esta necesidad. Su objetivo es segmentar a la población en grupos homogéneos según su nivel de riesgo clínico, complejidad y consumo esperado de recursos, utilizando información longitudinal de diagnósticos, uso de servicios y otras variables relevantes.
Estos sistemas permiten asignar a cada persona a un grupo clínico único, jerárquico y mutuamente excluyente, lo que facilita su uso tanto para la gestión clínica como para la planificación sanitaria. Los sistemas comerciales más conocidos son los Ambulatory Care Groups o Adjusted Clinical Groups (ACG), de Johns Hopkins y los Clinical Risk Groups (CRG) de la empresa 3M.
Conceptualmente, la estratificación poblacional se apoya en modelos como la “pirámide de riesgo”, donde la población se distribuye en tres grandes niveles:
- Bajo riesgo: personas sanas o con condiciones controladas, donde predominan intervenciones de promoción y prevención.
- Riesgo medio: personas con enfermedades crónicas que requieren seguimiento estructurado y manejo de enfermedad.
- Alto riesgo: pacientes con multimorbilidad compleja, que requieren gestión de casos intensiva y coordinación de cuidados.
Este enfoque permite superar el modelo tradicional centrado en la enfermedad, avanzando hacia una gestión centrada en la persona y su complejidad global.
2. Impacto en la gestión de la APS y en la resolutividad del sistema:
La incorporación de sistemas de estratificación poblacional transforma profundamente la gestión de la APS. En lugar de una respuesta reactiva basada en la demanda espontánea, se habilita una gestión proactiva basada en riesgo.
En términos concretos, esto permite:
- Asignar recursos de manera más eficiente, focalizando esfuerzos en quienes más lo necesitan.
- Diseñar intervenciones diferenciadas según nivel de riesgo, optimizando la intensidad del cuidado.
- Fortalecer la continuidad del cuidado, mediante planes individualizados y seguimiento sistemático.
- Mejorar la coordinación entre niveles asistenciales, especialmente en pacientes complejos.
Uno de los impactos más relevantes de esta estrategia es su capacidad para reducir la demanda en niveles de mayor complejidad, particularmente hospitalizaciones y atenciones de urgencia.
La evidencia muestra que, al intervenir oportunamente a pacientes de alto riesgo, es posible prevenir descompensaciones, complicaciones y eventos agudos que requieren hospitalización. Esto no solo mejora los resultados clínicos, sino que también genera ahorros significativos para el sistema.
En el caso chileno, la implementación de modelos basados en estratificación ha demostrado que un aumento en la inversión en atención primaria se traduce en una disminución del gasto hospitalario, el cual concentra la mayor proporción del gasto sanitario . Este desplazamiento del gasto desde niveles terciarios hacia la APS es un indicador claro de mayor resolutividad del sistema.
3. La experiencia del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO):
El Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) ha sido pionero en Chile en la implementación de modelos de atención basados en estratificación de riesgo, a través del desarrollo del Modelo de Atención Centrado en la Persona con Enfermedades Crónicas (MACEP).
3.1. El piloto MACEP: de la estratificación a la intervención
Uno de los principales aportes del piloto desarrollado por el SSMSO, en conjunto con la red Áncora de la Pontificia Universidad Católica, fue avanzar desde la estratificación hacia la operacionalización de intervenciones concretas según nivel de riesgo.
El piloto, denominado MACEP, tuvo como objetivo no solo clasificar a los pacientes, sino también definir estrategias específicas para cada grupo. Este enfoque permitió traducir la segmentación poblacional en acciones clínicas y organizacionales concretas.
Los resultados fueron consistentes: los pacientes de alto riesgo que recibieron seguimiento estructurado mostraron mejores resultados sanitarios en comparación con grupos de control, incluyendo una disminución significativa en el riesgo de hospitalización y mortalidad .
3.2 Impacto económico: eficiencia del modelo
Desde el punto de vista económico, la evidencia es igualmente robusta. La evaluación del piloto mostró:
- Un aumento de costos en atención primaria, asociado a una mayor intensidad de seguimiento y cuidado.
- Una disminución significativa de costos en el nivel hospitalario, que compensa ampliamente el incremento en APS.
- Un ahorro neto en el costo total del sistema, estimado en torno a un 12% en términos agregados .
Adicionalmente, estudios asociados al modelo han estimado que intervenciones adecuadas sobre poblaciones estratificadas pueden generar ahorros del orden del 30% en costos, lo que refuerza su potencial como herramienta de eficiencia sistémica.
3.3 Desafíos de implementación
El desarrollo del piloto también permitió identificar desafíos críticos para la implementación de este tipo de estrategias:
- Gobernanza y acceso a datos: dado que la APS en Chile depende de los municipios, fue necesario establecer acuerdos de colaboración con distintas comunas para acceder a la información, incluyendo garantías explícitas de confidencialidad.
- Interoperabilidad: la coexistencia de múltiples sistemas de información en APS dificultó la integración de datos, evidenciando la necesidad de avanzar en estándares comunes.
- Gestión del cambio: la implementación de un modelo centrado en riesgo implica cambios organizacionales profundos, incluyendo nuevos roles, procesos y formas de trabajo.
3.4. Articulación con el nivel hospitalario
Un elemento particularmente relevante es el potencial de integración entre los sistemas de estratificación poblacional y los mecanismos de clasificación hospitalaria, como los GRD. Esta integración permitiría alinear incentivos y mejorar la continuidad del cuidado a lo largo de toda la red asistencial.
3.5. Lecciones para la política pública
La experiencia del SSMSO tuvo impacto a nivel nacional. El Ministerio de Salud desarrolló posteriormente la estrategia SICEP, aunque basada en un enfoque más simple (conteo de comorbilidades), que ha mostrado limitaciones en la adecuada identificación del riesgo.
4. Fonasa
Fonasa se encuentra licitando la adquisición de licencias de un sistema de ajuste de riesgo comercial con capacidad para procesar inicialmente 1.700.000 personas (un 10% de la población beneficiaria), y cuyo propósito es contribuir a “la asignación eficiente y equitativa de recursos, el fortalecimiento de la gestión basada en datos y la promoción de una atención orientada a las necesidades reales de la población beneficiaria”.
Para este tipo de sistemas, los modelos de licenciamiento tradicionales implican costos crecientes y sostenidos en el tiempo, particularmente cuando se extienden a poblaciones cercanas a los 20 millones de personas, y terminan siendo una alternativa inviable desde la perspectiva económica. Existen otras opciones viables y sostenibles como la suscripción de acuerdos de colaboración con países o regiones que han desarrollado estratificadores poblacionales y que están dispuestos a autorizar su uso. Un ejemplo de esto es el modelo Grupos de Morbilidad Ajustada (GMA), desarrollado e implementado inicialmente en el Servicio de Salud Catalán, luego extendido a otras comunidades autonómicas, y hoy en uso en el conjunto del sistema nacional de salud de España, que pasó a ser su propietario. Este modelo permite clasificar a cada individuo en un grupo clínico único, jerárquico y mutuamente excluyente, utilizando información diagnóstica longitudinal, cumpliendo así con los requisitos técnicos definidos en la licitación. Además, se reducen significativamente los costos de entrada y operación.
Este enfoque resulta particularmente relevante en una fase inicial, donde aún no existe una demanda consolidada en nuestra red de APS por herramientas sofisticadas de ajuste de riesgo. En este contexto, la adopción de una solución de mercado implica una sobreinversión respecto de las capacidades actuales del sistema para absorber y utilizar eficientemente dicha tecnología.
Finalmente, este enfoque reduce el riesgo de adoptar prematuramente soluciones que podrían no ajustarse plenamente a las necesidades del sistema chileno en el mediano plazo.Las soluciones de mercado tales como ACG y CRG, se ofrecen como “caja negra” donde el usuario no conoce exactamente el algoritmo de clasificación y construcción de pesos para efectos financieros, además de ser relativamente inviable su “nativización” (adaptarse al perfil epidemiológico y de tecnologías sanitarias propias del sistema público chileno.
Conclusión
La estratificación poblacional constituye una herramienta clave para transformar la APS desde un modelo reactivo hacia uno proactivo, centrado en las necesidades reales de las personas.
La experiencia del SSMSO demuestra que es posible implementar con éxito este tipo de estrategias en el contexto chileno, logrando mejoras en resultados sanitarios, mayor eficiencia en el uso de recursos y una reducción significativa en hospitalizaciones.
Avanzar en esta línea no solo fortalece la APS, sino que permite reequilibrar el sistema de salud en su conjunto, desplazando el foco desde la atención hospitalaria hacia la gestión integral de la salud de la población.
En un escenario de creciente carga de enfermedades crónicas y restricciones presupuestarias, este enfoque no es solo una opción técnica, sino una necesidad estratégica para la sostenibilidad del sistema de salud.
Referencias:
- https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872022000600782
- https://innovacion.ancorauc.cl/modelo-de-atencion-centrada-en-la-persona-con-multimorbilidad-macep-2/
- https://bolacadmed.cl/index.php/bacm/article/view/39
- https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2021/06/Marco-operativo_-Estrategia-de-cuidado-integral-centrado-en-las-personas.pdf
- https://congreso2023.ufro.cl/images/presentaciones/orales/jueves/101/01-767-ESTRATIFICACION-POR-MULTIMORBILIDAD-EN-CHILE.pdf
- https://ecicep.cl/
- https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-los-grupos-morbilidad-ajustados-nuevo-S0212656716302104
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656718304505