NOTICIA
Fonasa realiza consulta al mercado para adquisición de servicios de salud de resolución de patologías agudas con pago GRD
NOTICIA
Fonasa realiza consulta al mercado para adquisición de servicios de salud de resolución de patologías agudas con pago GRD
Fonasa (el seguro público de Chile) ha realizado una consulta al mercado para conocer alternativas de ofertas disponibles, así como las condiciones en las cuales se podrían prestar los servicios, para la compra de SERVICIOS DE SALUD DE RESOLUCIÓN DE PATOLOGÍAS AGUDAS O AGUDIZADAS con pago GRD.
A continuación presentamos lo más relevante de las respuestas:
I. ¿Se entienden los servicios a licitar?
En general las respuestas son “si, se entienden”. Una excepción que apunta a la necesidad de una definición más clara de términos como “patología aguda” y “reagudizada”, o una delimitación precisa de cuándo un caso es médico versus médico-quirúrgico. Respecto a este último punto, se señala que “si bien nosotros licitamos adulto y pediátrico sólo quirúrgico, nos derivaron casos que terminaron siendo solo de resolución médica. En estos casos creemos que deberían ser rescatados una vez descartada la cirugía”.
II. ¿Los servicios a licitar son atractivos para usted como proveedor?
En general la respuesta es Si, con la siguiente salvedades:
- Serían más atractivos si existiera un manejo contractual distinto para pacientes de las categorías Médico de Médico-Quirúrgico. Lo anterior, ya que los pacientes de categoría médica en general resultan agrupados en GRD que por su complejidad y Peso Relativo, no logran cubrir los costos de atención.
- Ajuste de Tecnología que optimice el monto de reembolso entregado por FONASA a los pacientes de tipo Médico.
- Con precios bases reajustables, con una buena coordinación de la red y plazos no sólo al prestador privado, sino también para todos los involucrados en el flujo, es atractivo.
- Respecto al pago por GRD, tenemos la impresión de que como somos un prestador de alta complejidad, solo nos derivan los casos que el sistema público no puede o no quiere resolver por su complejidad, recibiendo así una muestra sesgada de los pacientes más complejos, siendo que el precio calculado está pensado en una distribución más uniforme.
III. ¿Qué temas o aspectos pueden ser complejos de abordar respecto del servicio descrito? ¿cómo cree que pueden superarse dichas complejidades?
- La ambigüedad del concepto de “resolución integral” complica el manejo porque muchas veces resolvemos el motivo de derivación, pero el paciente tiene otras condiciones crónicas por lo cual gastamos más recursos y tiempo en resolverlas.
- Si el prestador no ofrece el servicio, debería preguntarse previo al prestador si acepta una derivación no ofertada inicialmente. De lo contrario, el paciente debiera ser trasladado a otro prestador.
- Aclarar plazos: a) de respuesta de la red pública, b) de validación de la cuenta una vez prefacturado y pago, c) de traslado de pacientes por falta de resolutividad del prestador; d) de rescate del paciente, e) de atenciones post alta como oxígeno domiciliario. Y abordar las consecuencias del no cumplimiento de esos plazos (p.e., e pago por día cama al prestador privado).
- Definir protocolos de rescate de pacientes; aclarar qué sucede con los pacientes que portan un agente patógeno al momento de su rescate por el prestador público.
- Especificar lo relacionado con compras externas durante la hospitalización.
- Especificar coordinación de segundo tiempo quirúrgico posterior al alta hospitalaria.
- Asegurar que el motivo de la derivación sea por resolución de patologías agudas o agudizadas y no pacientes de larga estadía.
- Modificar regla de agrupación para pacientes que tengan un egreso de menos de 24 horas.
- Entrega de información médica al momento de la derivación, para poder analizar la capacidad resolutiva y posibilidades cupo. (antes de la aceptación de caso).
- Permitir hospitalización domiciliaria o derivación a centros de rehabilitación (cuando sea el caso).
- Fonasa debiese gestionar los rescates.
- Mejorar los procesos de coordinación y comunicación entre los actores del proceso, en particular con los hospitales y con la AP (en el caso de atenciones posteriores al alta).
IV. ¿Qué ajuste de tecnología considera debiera ser incluido?
- Incorporar en el Ajuste de Hemodiálisis a la Diálisis Convencional e incluir diálisis por intervalos menores a 6 Hrs.
- Ampliar la escala horaria para hemodiálisis ampliando el rango máximo, eliminando el tope de 60 horas.
- Considerar un rango de ajuste para la instalación del COILS más que solo por egreso. Ejemplo Tramo1 (1 a 3) Tramo 2 (4 a 6) etc…
- Coils: Modificar la regla de pago por egreso, estableciendo una cantidad de coils a reembolsar según el uso real, probablemente con un tope, pero que refleje de mejor manera el consumo del paciente.
- Considerar los Stent’s Coronarios cuando supera 2 o más insumos instalados al paciente.
- Implementación de marcapasos.
- Uso de prótesis traumatológicas.
- Agregar prótesis articulares similar a las de lista de espera GES Y NO GES.
- Agregar elementos de OTS, clavos endomedulares, placas, tornillos, sistema de Osteotomía de alargamiento.
- Reimplantes falanges, manos.
- Prótesis de rodilla, Prótesis de cadera.
- ECMO (Canulación en prestador privado), ya que actualmente la licitación sólo considera ECMO Delivery, dejando fuera a la mayoría de los pacientes que usan ECMO y son canulados durante la hospitalización. En caso de ECMO delivery, como se paga avión ambulancia.
- Balón de contrapulsación intraaórtico: Muy frecuente el requerimiento de esta prestación luego de intervenciones por vía endovascular.
- Prótesis endovasculares: Estos dispositivos tienen un alto costo que cada día se utilizan más y que las guías clínicas los avalan.
- Marcapaso.
- Asistencias ventriculares.
- TAVI.
- Se ha aumentado la tasa de LPP en pacientes con dependencia moderada severa por lo que estos dispositivos se utilizan con mayor frecuencia para tratar estas lesiones.
- Óxido nítrico en mayores de 15 años.
- Medicamentos de alto costo: Inmunoterapia, Quimioterapia no GES, Antibióticos de última generación
- considerar en patología de cataratas la prescripción de lentes.
- Laparoscopia.
- Uso de robots.
- Filtro de vena cava.
- Stent en infarto agudo al miocardio.
- Reparación de válvula mitral endovascular (dispositivo).
- Ablación cardiaca.
- Implantación o sustitución craneal de neuroestimulador generador de pulso.
- Sustitución endovascular de válvula pulmonar.
- Estudio electrofisiológico: mapeo cardiaco.
- Estudio electrofisiológico: ablación (escisión o destrucción de otra lesión o tejido del corazón, acceso endovascular).
- Homologar con los que están en Arancel MCC, en particular agregar lo siguiente:
Ajuste Tecnológico | Cod Proced CIE 9 MC |
Implantación o sustitución craneal de neuroestimulador generador de pulso | 01.20 |
Marcapaso con resincronización cardiaca sin desfibrilador | 00.50; 00.53 |
Sustitución endovascular de válvula pulmonar | 35.07 |
Estudio electrofisiológico: mapeo cardiaco | 37.27 |
Estudio electrofisiológico: ablación (escisión o destrucción de otra lesión o tejido del corazón, acceso endovascular) | 37.34 |
Sustitución Endovascular de Válvula Aórtica (TAVI) | 35.05 |
Aneurismas Cerebrales y Malformaciones arteriovenosas cerebrales | 39.72; 39.75; 39.76 |
V. ¿Cuál gestión de traslado del paciente es más eficiente para usted, traslado para ingreso al prestador privado o rescate al hospital de origen?
En general los prestadores consideran más eficiente el traslado para ingreso. Señalan que la gestión de rescate es, muchas veces, difícil y lenta.
VI. ¿Qué causales de rescate considera debieran ser incluidas?
- Rescate por Oxigeno domiciliario.
- Rescate por inicio de terapia de sustitución renal.
- Rescate por VNI.
- Prestador no presentó oferta y/o no se adjudicó la categoría.
- Incapacidad técnica momentánea o permanente.
- Rescate de Casos sociales: pacientes que se encuentran con alta médica, sin embargo, no cuentan con red de apoyo.
- Rescate de Pacientes Fallecidos.
- Rescate por complejidad.
- Alta disciplinaria.
- Rescate por HospDom.
- Rehabilitación combinada.
- Casos de larga estadía.
- Pacientes que se encuentran en aislamiento.
- Necesidad de procedimientos o tratamientos que no están disponibles en el hospital de origen.
- Pacientes con requerimiento de Tratamiento Endovenoso prolongado, no asociado al motivo de ingreso (no agudo).
- Reforzar la descripción de casos psiquiátricos.
- Definir con claridad los plazos y consecuencias de no cumplimiento.
- Aclarar cuándo comienzan las multas por no rescatar.
VII. ¿Es atractivo para usted como proveedor el reajuste anual de los precios bases ofertados? ¿Cuál es el mecanismo de reajustabilidad que le parecería más adecuado?
Gran variedad de respuestas, desde los que si lo consideran atractivo, pasando por los que el reajuste debiese ser semestral, por IPC, por IPC de la salud. Alguien sugiere aumentar el PB del tramo 1, que aplica al 60% de las derivaciones. Finalmente, alguien propone que la fecha de reajuste se calcule a partir de la primera derivación realizada y no le fecha de firma que puede ser posterior a la primera derivación.
VIII. En relación con la prefacturación y pago, ¿qué subprocesos son más complejos para usted? ¿cómo cree que puede superarse dicha complejidad? Las respuestas a apuntan a mejoras en la plataforma Right Now y establecimiento de plazos para las distintas etapas.
- Es preciso y urgente disponer de salidas del Rigth Now para el prestador, que efectivamente muestren la información necesaria para hacer seguimiento al proceso de prefacturación, revisión de cuentas, solicitud de factura. Actualmente, la reportería es muy pobre y a menudo “desaparecen” casos.
- Que la herramienta de descarga de reportería de Right Now (archivo exportable), contenga la información completa del monto a reembolsar: Monto GRD + Ajustes de Tecnología + Días de Demora.
- Eliminación de folios desde Right Now Se propone replicar el modelo de autoatención para creación de folios hijos vigente hoy en GES-NOGES.
- Se debe mejorar el sistema Right Now, con una vista de los cambios de status o nuevas notificaciones, para optimizar los tiempos de respuesta de FONASA y del Prestador correspondiente.
- Sería óptimo que Right Now contara con el dato de la previsión del paciente , para evitar iteraciones innecesarias en la prefactura y validación, por un dato administrativo.
- Creación de canastas ambulatorias en Right Now, complementarias a los GRD.
- Mejorar soporte Right Now.
- Que las modificaciones que son solicitadas por mensajería en Right Now, sean avaladas por un informe de auditoría, ya que actualmente son solicitadas modificaciones en los códigos de Diagnósticos o Procedimientos, así como en el orden, sin mayores justificaciones técnicas.
- Permitir modificar, eliminar documentos durante un plazo asignado. Debe considerar una vista completa agrupada de los status de pago.
- Establecer plazos para revisión/validación (20 días corridos) y pago. Se debe respetar la cláusula actual de los actuales contratos GRD sobre los 5 días de plazo para subir información adicional en el caso de observaciones a las cuentas.
- Optimizar/automatizar la etapa de revisión, por ejemplo con uso de IA para expeditar esta parte del proceso.
- Se deben tipificar o explicar las observaciones de la revisión para hacer más eficiente el proceso interno de corrección de lo solicitado por parte de los prestadores.
- Realizar 2 cortes al mes para enviar casos (CMBD).
- Establecer referentes de Revisión y Pago definidos para cada prestador, con el fin de mantener una línea de comunicación y gestión expedita y resolutiva, conociendo la casuística de los prestadores asignados a cada ejecutivo.
- Resolver el problema que suscitan los casos fuera de norma (por ejemplo, casos de neonatos en ECMO, pesos extremos).
IX. En el contexto de continuar con el modelo actual y vigente de Pago por GRD con tres bandas de precio ajustadas a complejidad y con reajuste anual de dichos precios ¿Qué mejoras adicionales incorporaría al modelo de pago?
- Hay que recalcar que el sistema de 3 bandas es una anomalía que debería corregirse en algún minuto. Adaptar el pago a la complejidad del establecimiento y no utilizar el “promedio” del sector, considerando la casuística que se ha podido analizar y los casos “fuera de norma” que llegan.
- Mejorar los tramos de precio base o en su defecto, por tipo de GRD. Existen muchos GRD médicos que son de bajo peso GRD, pero requieren ser hospitalizados en UPC, por lo que no se ve reflejado el consumo real de estos pacientes. Ej: EPA, TVP, Infartos de manejo médico, EPOC descompensados, DM descompensadas.
- El valor de referencia del precio base 1 debería ser más alto ya que en este rango, los costos asociados a esas patologías suelen no ser cubiertos.
- Mas del 60% de los casos corresponden a pacientes que recibieron ya la prestación resolutiva de su enfermedad aguda, y que requieren cuidados especiales, rehabilitación o neurorrehabilitación (especialmente pacientes con ACV o Infarto ya trombolizados). En estos casos, el GRD no cubre ni siquiera el costo fijo diario de la cama UTI. Para estos casos, se sugiere dos opciones: a) Pagar por canasta de día cama integral UTI, y pasar a GRD solo en caso de requerir un procedimiento invasivo o de alto costo o b) Pagar ajuste de tecnología para compensar la pérdida.
- Pago de compra en servicios externos, exámenes, procedimientos.
- Pacientes con más de una intervención quirúrgica durante una hospitalización se deben tratar de forma administrativa, gestionar un nuevo ID, una continuación de la hospitalización y cobrar los distintos egresos por GRD.
- Modificar la regla de pago, estableciendo sólo 2 bandas de Peso Relativo para asignar Precio Base, esto refleja de mejor manera la realidad de la agrupación GRD en los prestadores privados. Se sugiere: i. Banda 1: Casos con PR menor a 2,5. ii. Banda 2: Casos con PR mayor a 2,5. La distribución de pacientes por banda de PR es para los <= 1,5 el 41%, >1,5 y <2,5 es un 34%, y >2,5 es un 25%.
- Diferenciar montos por grupo etario y tipo de GRD (médico/quirúrgico), pagos especiales para estancias cortas, por ejemplo: pacientes menores de 12 horas, ver la posibilidad de generar un pago especial proporcional al tiempo en que estuvo en casos de alta complejidad.
- Pago por ajuste de tecnología por evento, y definir casos especiales con ajustes adicionales, considerando los casos de alta complejidad o pacientes con mal manejo clínico que son derivados desde los Hospitales Públicos, que muchas veces por la latencia en los tratamientos se agravan y el GRD no logra recoger dicha situación.
- Modificar los puntos de cortes en el caso de outliers para que pacientes que cuenten con menos días de hospitalización puedan acceder a esta opción.
X. ¿Cuáles otros aspectos no señalados previamente consideran relevantes de incluir o resolver en las bases de la licitación para la adecuada prestación de los servicios y el éxito de la licitación?
- Reiterar las urgentes mejoras al Sistem Rigth Now, fundamentalmente para efectivamente hacer factible el seguimiento completo de los casos.
- Tener más claridad del proceso de derivación de los pacientes, por ejemplo tras hallazgos dentro del proceso de hospitalización, como una cardiopatía congénita. Y definir la responsabilidad tanto logístico como monetario del traslado.
- Aclarar el procedimiento de entrega de medicamentos psiquiátricos.
- Mejorar comunicación y tiempos de respuesta de los hospitales de origen para asignación de controles, rescate, curaciones, entrega de medicamentos, seguimiento de pacientes.
- Definir compensaciones cuando los rescates no ocurren en los tiempos comprometidos.
- Se sugiere detallar la metodología de adjudicación y de aumentos de contrato.
- Rescate y traslados en ambulancia en casos de movilidad reducida o regiones.
- Aclarar la coordinación y autorización de un segundo tiempo quirúrgico, ¿Quién autoriza FONASA, UGCC, H. Origen?, ¿Proceso establecido para pago de un paciente con 2do tiempo quirúrgico?.
- La regla de pago para fallecidos en menos de 24 horas, debiera cambiarse a 12 horas como es en la Licitación GES NO GES actual.
- Diferenciar ECMO Veno-Venoso, Veno-Arterial (distintos precios).
- Dejar estipulado en las bases de licitación las reglas o fórmulas de cálculo para Días de Demora o Reembolso en caso de Pacientes Outlier.
- En los casos que se traslade a un paciente Neonatal o Pediátrico desde Regiones, se debería definir red de apoyo (casas de acogida transitoria) para el acompañamiento de la familia durante el proceso de hospitalización del paciente.
- No considerar como impedimento de rescate que el paciente se encuentre en aislamiento, ulceras por presión POA Si.
- Centro derivador debe aportar datos de familiar responsable o representante legal, que incluya teléfonos de contacto.
- Establecer mecanismos de traslado en caso de pacientes de regiones que se encuentran de alta (pasajes)
- Incluir el concepto de “Alta Administrativa” en aquellos casos complejos, de conducta y vulneración de derechos de los trabajadores del establecimiento.
- Contar con estándares de calidad y seguridad claros y medibles.
- Establecer mecanismos de seguimiento y evaluación para garantizar la calidad y la eficiencia de los servicios prestados.
- Debe existir un buen protocolo de derivación de pacientes, además permitir renegociar ciertos procedimientos de alto costo.
- Se sugiere detallar la metodología de adjudicación y de aumentos de contrato.
- Los plazos de duración y extensión parecen ser muy extensos para un contrato sujeto a tanta variabilidad y se debe especificar que la extensión debe contar con autorización de ambas partes.
- Establecer los flujos de coordinación tanto de los hospitales, APS y los prestadores privados.