NOTICIA
Resultados de auditoría Hospital El Carmen “Dr. Luis Valentín Ferrada” (HEC auditado el año 2024)
NOTICIA
Resultados de auditoría Hospital El Carmen “Dr. Luis Valentín Ferrada” (HEC auditado el año 2024)
| Muestra para la auditoría | Julio 2024 |
| Cantidad de episodios auditados | 294 (21,9% del total) |
| Cantidad de episodios con cambios en GRD | 43 (14,6%) |
| Informe final (post apelaciones) | Julio 2025 |
Siguiendo en línea con artículos anteriores, se analiza en esta oportunidad la auditoría en codificación GRD realizada por FONASA al Hospital el Carmen de Maipú, orientada a evaluar la calidad del proceso de captura y codificación GRD.
Dado que entre el 50% y 60% del financiamiento de los hospitales de mediana y alta complejidad depende de la producción clasificada en GRD, este mecanismo tiene alta relevancia financiera, pero además constituye una herramienta estratégica para evidenciar el cumplimiento de las metas sanitarias establecidas por el Ministerio de Salud. Por ello, para FONASA como entidad pagadora, resulta prioritario resguardar su adecuada aplicación.
Metodología del proceso de auditoría:
FONASA ha conformado un equipo especializado de auditoría que define anualmente los hospitales a evaluar, dentro de un calendario previamente establecido. Este proceso tiene una duración aproximada de tres meses e incluye:
- Planificación y coordinación de visitas en terreno.
- Revisión de casos clínicos y registros en plataforma.
- Evaluación técnica de la codificación.
- Elaboración de preinforme y posterior proceso de apelación.
- Emisión del informe final.
Hospital El Carmen “Dr. Luis Valentín Ferrada” (HEC auditado el año 2024):
La auditoría consideró una muestra aleatoria extraída del total de egresos hospitalarios de un mes, excluyendo psiquiatría y hospitalización de urgencia. La muestra correspondió a egresos del mes de julio de 2024 (294 casos, equivalente al 21,9% del total mensual) y se construyó con un 95% de confianza, 5% de margen de error y 2% de reemplazo.
Las etapas de la auditoría fueron:
- Captura de los datos administrativos y clínicos desde la ficha clínica.
- Procesamiento de los datos a través de la codificación semántica.
- Análisis de la agrupación por GRD.
Resultados de la auditoría:
La discrepancia, medida como el grado de diferencia hallada entre la agrupación obtenida por el auditor versus el codificador inicial, fue del 14,6% para el HEC, ubicándose bajo el promedio respecto del grupo de hospitales previamente auditados (17,9%).
De los 294 egresos efectivamente auditados, hubo diferencias en 43 egresos del total, donde predominaron de forma importante los GRD con disminución del PR (88,4%). Los resultados en detalle se presentan en la Tabla 1. Los GRD con discrepancias se concentraron con mayor frecuencia en CDM 14 – PARTO (17 casos), seguida, en segundo lugar por la CDM 04 – ENFERMEDADES Y TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO (9 casos).
Tabla 1: Discrepancias del GRD con relación al PR
| GRD con discrepancias | N° casos |
|---|---|
| GRD con disminución de PR | 38 |
| GRD con aumento de PR | 5 |
| Total | 43 |
Por otro lado, se observó inexactitud en el diagnóstico principal en el 29,3% y discrepancias en el nivel de severidad del 8,5% del total de egresos auditados lo cual refuerza la necesidad de la capacitación permanente de los equipos clínicos GRD y de contar con procesos periódicos de auditorías.
La diferencia neta en el Peso Medio GRD del total de egresos con discrepancias fue de -0,0360 dado por el mayor porcentaje de GRD con disminución del PR, lo que significa un monto de -$29.876.125 en exceso de pago que recibió el hospital por dicho mes auditado (considerando PB de $2.821.990).
En la misma línea de informes previos, no se entregan mayores detalles en relación con las discrepancias de procedimientos, cambios en la asignación del marcador POA y/o del desempeño individual de los codificadores auditados, no obstante el informe presenta algunos ejemplos de errores de codificación de procedimientos.
Resultados según tipo de GRD:
Como se mencionó previamente, la auditroría halló discrepancias en la agrupación GRD en 43 casos del total auditados, siendo más frecuente en los GRD de parto (39,4%) y GRD de tipo médicos (38,1%). Los GRD asociados a egresos de recién nacidos fueron los menos observados, pero también los menos frecuentes en la muestra observada. La siguiente tabla 3 presenta mayor detalle de cada tipo GRD.
Tabla 2: Discrepancias según tipo de GRD
| Tipo GRD | Egresos | Complejidad Media Original | Complejidad Media Auditada | Egresos cambio DxPpal | Egresos cambio GRD | Egresos cambio Outlier |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Médico | 112 | 1,0795 | 1,0594 | 16 | 16 | 1 |
| Recién Nacido | 7 | 4,4318 | 4,2870 | 3 | 3 | 0 |
| Parto | 116 | 0,4177 | 0,4034 | 53 | 17 | 0 |
| Procedimiento | 59 | 4,3437 | 4,2477 | 14 | 7 | 0 |
| Total | 294 | 1,5532 | 1,5172 | 86 | 43 | 1 |
En promedio, todos los tipos de GRD sufrieron una ligera baja en el peso relativo, siendo mayor en el tipo GRD de neonatos (diferencia de -0,1448). El tipo GRD de partos presentó el mayor número de egresos con diferencia en la asignación del diagnóstico principal, y sólo 1 caso pasó de inlier a outlier superior. Internamente, este último caso debió analizarse posteriormente, dada su implicancia con otros indicadores ministeriales.
La muestra, a su vez, contempló el análisis de 10 egresos clasificados inicialmente con estancia prolongada u outlier superior, lo cual se mantuvo posterior al proceso de auditoría.
Resultados según la selección del diagnóstico y procedimiento principal:
El 29,5% de los casos auditados tuvo discrepancias en el diagnóstico principal; donde la exactitud fue medida ya sea como una asignación incorrecta del código, o bien omisión o sobrecodificación. No se aborda en el presente informe mayor información con respecto al % de variabilidad en el procedimiento principal, lo cual hubiera sido interesante de conocer dado el impacto en la agrupación y peso relativo.
Se presentan algunos ejemplos de diagnósticos y procedimientos principales observados, que dan cuenta de la importancia del manejo de reglas de codificación, ya sea en la agrupación de códigos y/o determinar la relevancia con respecto a patologías agudas y su jerarquía dentro de un determinado egreso.
Tabla 3: Discrepancia en la asignación correcta del diagnóstico principal
| CIE 10 | Diagnóstico original | CIE 10 | Diagnóstico auditado |
|---|---|---|---|
| O70.1 | Desgarro perineal de segundo grado durante el parto | O42.0 | Ruptura prematura de las membranas, e inicio del trabajo de parto dentro de las 24horas |
| N18.5 | Enfermedad renal crónica, estadio 5 | G92 | Encefalopatía tóxica |
| N20.1 | Cálculo del uréter | N13.2 | Hidronefrosis con obstrucción por cálculos del riñón y del uréter |
| J90 | Derrame pleural no clasificado en otra parte | J12.1 | Neumonía debida a virus sincitial respiratorio |
| O41.0 | Oligohidramnios | O75.7 | Parto vaginal posterior a una cesárea previa |
| I69.3 | Secuelas de infarto cerebral | I63.9 | Infarto cerebral, no especificado |
Conclusiones:
- Es relevante contar con procesos periódicos de auditoría, ya sea internos o externos (FONASA, por ejemplo) dado que permite depurar los procesos de codificación e identificar aspectos puntuales de mejora. A la fecha de publicación del informe, todos los hospitales auditados han presentado discrepancias con respecto a su codificación inicial. El Hospital El Carmen presenta un 14,6%, hallándose por debajo del promedio de hospitales.
- Estas discrepancias se hallaron en 43 egresos de los 294 correspondientes a la muestra total, con una diferencia neta de -0,0360 asociada a un mayor número de egresos con disminución del PR.
- El 22,5% de los hospitales previamente auditados por FONASA ha presentado discrepancias en el diagnóstico principal, lo cual es relevante considerando que no sólo puede afectar la asignación del GRD sino que además pudiera impactar en la severidad. Los ejemplos presentados en el presente informe dan cuenta de la vigencia de contar con instancias de capacitación, que no sólo refuercen los contenidos si no que, además, puedan ser específicas y dirigidas según las necesidades de cada equipo.
- En el caso de los procedimientos, los dos ejemplos que trae el informe destacan la necesidad de mayor precisión en la asignación de los códigos, especialmente aquellos que tienen impacto en el peso relativo y/o asignación del GRD (tiempo de ventilación mecánica y distinguir un procedimiento endoscópico de un procedimiento quirúrgico mayor). Se presenta en la tabla 4.
Tabla 4: Discrepancia en la asignación correcta del diagnóstico principal
| CIE 9MC | Procedimiento original | CIE 9 MC | Procedimiento auditado |
|---|---|---|---|
| 96.71 | VENTILACION MECANICA CONTINUA OTRA.INFERIOR A 96 HORAS | 96.72 | VENTILACION MECANICA CONTINUA OTRA.DURANTE 96 HORAS O MAS |
| 46.99 | OPERACION INESTINO.OTRA | 45.13 | ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] |
- Es interesante conocer algunos ejemplos de casos donde el hospital solicitó apelación, descritos hacia el final del informe, ya que permite extrapolar a cada unidad dónde pudieran estar determinados errores y qué aspectos del registro clínico deben ser mejorados. Por ejemplo, deben estar adecuadamente descritos en epicrisis y evoluciones médicas, diagnósticos relevantes como un IAM o la intubación y extubación del paciente, en casos con ventilación mecánica, especialmente cuando su uso fue cercano a las 96 horas (factor relevante para la asignación del código).
- Finalmente, no se cuenta con más información respecto del desempeño de los codificadores, lo que pudiera ser interesante para conocer si la distribución de errores es o no homogénea, o si se concentran los errores en determinados perfiles de experiencia, lo que pudiera permitir a futuro dirigir las retroalimentaciones de forma más específica.
Revisar en LinkedIn
Noticia publicada en LinkedIn