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Entrevista a Didier de Saint Pierre: Sistema de pago mediante GRD

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Entrevista a Didier de Saint Pierre: Sistema de pago mediante GRD

A raíz del reciente anuncio hecho por el Minsal acerca de la aprobación por parte de la Comisión Mixta del  presupuesto 2022 del sector salud,  en que se destaca que algo más del 60% del financiamiento hospitalario será pago por GRD, nos ha parecido oportuno  transcribir un extracto de una entrevista realizada al consultor y profesor Sr. Didier de Saint Pierre el año 2020 sobre sistemas de pago por GRD. Esperamos que les resulte útil.

Didier de Saint Pierre

¿Por qué es tan difícil encontrar buenos sistemas de compra de servicios sanitarios, a diferencia de otros sectores?

Antes de contestar esa pregunta es importante entender el rol que cumplen los sistemas de compra de servicios o  de pago en salud. Entendemos por mecanismo de pago la forma en que se organiza la compensación económica que recibe un prestador sanitario por la prestación de sus servicios a un paciente o a un grupo de pacientes, por parte de un financiador, que puede ser un seguro u otro. Los mecanismos de pago  permiten alinear los objetivos de ambas partes (el comprador/financiador y el prestador). Me explico, el comprador debe escoger  mecanismos que por un lado incentiven mejoras en los rendimientos de los hospitales o clínicas y  al mismo tiempo protejan los intereses de los pacientes, en particular la calidad de las atenciones, de ahí su importancia. La razón por la que es difícil encontrar sistemas de pago óptimos en salud radica en que el  sector se caracteriza por sus  asimetrías de información, que son anomalías que provocan que los mercados funcionen de manera deficiente. En efecto, cuando  en una transacción, uno de los actores tiene más y mejor información que la otra parte, se corren diversos riesgos tales como inducir la demanda. Veamos cómo funciona el sector salud: típicamente, hay tres actores en juego, un ciudadano que en algún momento se transformará en paciente que  paga un conjunto de primas o impuestos a un financiador o asegurador (público o privado) y es atendido por médicos o instituciones hospitalarias, que a su vez reciben un pago por parte del financiador a cambio de los servicios prestados.  Aunque también podría darse el caso que el paciente pague directamente al médico u hospital, vamos a omitir esa situación aquí en aras de la simplicidad. En estas relaciones existen al menos tres asimetrías de información que resultan claves, pero nos enfocaremos en la principal: todo el conocimiento sobre el diagnóstico y las alternativas de tratamiento, sus riesgos y  costos radica en  el profesional asistencial. En otras palabras, es el médico quién dispone de la información para decidir lo que le conviene al paciente y el médico podría no actuar de acuerdo con lo que es mejor para este, por ejemplo podría cobrar más o pedir más exámenes que los necesarios, operar cuando no es necesario etc. A esto nos referimos con demanda inducida. En esas circunstancias, es fácil advertir que el financiador corre con todo el riesgo.

Entiendo, es por eso que se señala que el médico es quién controla el gasto. Ahora bien, cómo ayudan los GRD a equilibrar esta balanza?

El pago por GRD cae en la categoría de pago por egreso. Se supone que los pacientes agrupados en un GRD son isoconsumo de recursos, por lo que reciben  un pago único, distinto al de los egresos clasificados en otros GRD. En la práctica, cada egreso dentro de un GRD tiene un costo real distinto, sin embargo el pago es representativo de los costos del egreso promedio en ese GRD. De esta forma, el hospital seguirá inevitablemente ganando dinero para algunos egresos de ese GRD y perdiendo en otros, sin embargo en promedio, el hospital debería estar en el equilibrio. En esas circunstancias, el esfuerzo del hospital debiera  ser buscar mayor eficiencia para reducir el costo medio de los egresos de cada GRD, permitiéndole ganar rentabilidad en cada grupo GRD. Lógicamente, esto se sostiene si los precios por GRD son realmente representativos de los costos promedio de ese GRD. En este esquema, es fácil ver que en este modelo de financiamiento, el riesgo se distribuye entre el financiador y el prestador:  el financiador asume el riesgo derivado del volumen de actividad realizada y el hospital asume el riesgo asociado con las variaciones en el costo de las actividades.

Actualmente el seguro público ha introducido el mecanismo de pago por GRD para la compra de prestaciones al sector privado y también para el financiamiento hospitalario. ¿Qué pasa con las Isapres al respecto?

Es una muy buena pregunta, no se entiende el retraso de las Isapres en implementar sistemas de compra de servicios mejores que los actuales, que pongan un freno al desbordado crecimiento del gasto privado en salud. Actualmente, el  copago o pago de bolsillo asociado a la  salud privada en Chile está muy por encima del copago en países de la OECD, para ser precisos somos el segundo o tercer país de mayor gasto de bolsillo en salud de la OECD. Además, el  precio de las prestaciones es  de los más altos del mundo. En ese contexto, resulta sospechoso que los seguros privados no cumplan su función de negociar mejores  precios a nombre de sus afiliados. Una buena forma de hacerlo es pagar por GRD y dejar de comprar prestaciones. De esta forma, los pacientes sabrían cuál es el copago de una hospitalización determinada, el seguro también sabría cuánto tendría que financiar, y las clínicas tendrían que ser lo más costo-efectivas posibles.

Tal vez una explicación frente a la demora por adoptar este mecanismo de pago la podemos encontrar en la famosa integración vertical entre Clínicas e Isapres, que genera incentivos perversos, en detrimento de los afiliados. En efecto, lo que las Isapres pierden por concepto de sobrepagos a las clínicas, se compensa con lo que ganan las clínicas, y al final, son dos bolsillos de un mismo pantalón. El problema lo tienen los pacientes, ya que el copago exagerado sale de sus bolsillos, y eso nadie se los compensa.

1 thought on “Entrevista a Didier de Saint Pierre – Sistema de pago GRD”

  1. Erika fierro sandoval

    Considero que debe se debe hacer un análisis profundo , consciente acordé a nuestra realidad en una mesa multidisciplinaria para un resultado justo para todos los participantes en la resolución de los GRD.

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