NOTICIA GRD

Entrevista al Hospital de los Ángeles acerca de su experiencia con el modelo de financiamiento basado en GRD

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Entrevista al Hospital de los Ángeles acerca de su experiencia con el modelo de financiamiento basado en GRD

Entrevista a Hospital Dr. Victor Ríos Ruiz (Los Ángeles), sobre su experiencia con el modelo de financiamiento en GRD. Esta entrevista es respondida mediante lobby por la subdirectora administrativa Viviana San Martín y parte del equipo que apoya la labor de los GRD, entre ellos Rodrigo Candia y Luis Sanhueza.

¿Cómo ha sido la evolución de los GRD en el hospital?

Los GRD son un muy buen instrumento, nos han permitido ir viendo cómo determinadas decisiones clínicas afectan lo financiero (gestión clínica). Abren la posibilidad de realizar benchmarking, compararse con uno mismo en el tiempo y con otros, disponer de gráficas acerca de la evolución del peso que refleja la complejidad de los pacientes del hospital, su severidad etc. lo que permite tomar decisiones y tener una visión de cómo abordar estas situaciones.

A modo de ejemplo, si un año tuvimos 6 días promedio de estadía en los pacientes y al año siguiente subió a 7, pero resulta que los pacientes ahora incrementaron significativamente su severidad, eso nos da una explicación del alza, cuestión que antes no conocíamos.

También los estamos usando en planificación de adquisiciones de equipamiento médico, p.e. si tenemos que hacer una compra de un determinado equipo, evaluamos su conveniencia en base a la casuística que ese equipo nos va a ayudar a resolver, los costos e ingresos asociados, para así obtener el retorno de esa inversión.

Sin embargo, desde el punto de vista financiero, no alcanzan a cubrir la totalidad de las actividades del hospital, por ejemplo la atención abierta, y una serie de otros insumos que, si bien existen ajustes tecnológicos, no siempre alcanzan a ser financiados.

El GRD tampoco toma adecuadamente en cuenta la capacidad instalada del hospital y su diferencia con otros hospitales, eventualmente más pequeños, en relación a los servicios que ello conlleva, por ejemplo, un servicio de guardia para 5.000 metros cuadrado o un equipo escáner de última generación, o procedimientos de hemofiltraciones en UCI, o el uso de fármacos de primera línea y originales.

Lo que actualmente no tenemos es un estudio detallado de costos por GRD que nos permita saber cuáles son los costos reales involucrados en las diferentes atenciones y poder compararlos con los ingresos; creemos que casi ningún hospital lo tiene. 

Hace ya 3 años, el seguro público Fonasa inició un modelo de financiamiento mixto para 65 hospitales de mediana y alta complejidad, basado en un presupuesto fijo (que sirve para financiar el gasto ambulatorio), y otra gran parte de la asignación que sería por GRD. Esto entró en vigor justo el año de la pandemia Covid. ¿Podría contarnos cómo ha sido implementado el sistema de financiamiento mediante GRD que puso en marcha FONASA el año 2020?

Nuestro hospital había sido parte del piloto nacional de pago por GRD a partir de cuya experiencia Fonasa implementó el financiamiento por GRD, por lo tanto, ya sabíamos de qué se trataba. Es importante aclarar que lo que hay es un financiamiento mixto, una parte del financiamiento corresponde a un financiamiento con base histórica (PPI) y otra parte financia la producción hospitalaria y CMA en base a GRD. Es muy positivo que las transferencias de Fonasa sean directas a los hospitales, es decir, que no pasen por el Servicio de Salud lo que nos permite tener seguridad del monto de los recursos que vamos a obtener y podemos administrarlo de mejor forma.

Durante la pandemia, lo que se informó se pagó, pero claramente hubo una disminución importante de la actividad. Nosotros somos un hospital quirúrgico, por lo tanto, nuestros egresos disminuyeron. Ergo, la pandemia no es un buen periodo como para evaluar GRD, pero nos permitió identificar la complejidad en las UCI, los días de estada y todo lo asociado a los indicadores; y eso fue muy interesante

La complejidad y el pago asociado aumentaron, pero el gasto para resolver esos pacientes también, no nos queda claro si en la misma proporción, eran pacientes con estadía de 20 a 30 días en una UCI, la cantidad de recursos destinados a esos pacientes es alta. En una época normal en la UCI, un paciente con neumonía, tarda en promedio 7 días, en cambio una neumonía por Covid tarda 23 días y la diferencia de pesos relativos es de 3 a 4,5 o 5.

¿Cómo evalúa el modelo de pago por GRD en comparación con el modelo de pago anterior (modelo de pago anterior por prestaciones)?

El modelo GRD es maravilloso, el problema es que hay muchas cosas que todavía no se pueden valorizar por esta herramienta. Nos permite gestionar muchísimo, nos entrega herramientas para tomar decisiones, por ejemplo, cuando tenemos que salir a comprar una cole ya no miramos solo lo que el médico nos va cobrar por venir a operar, sino que se realiza un estudio de costos asociados a la complejidad del paciente y en base a eso decidimos. Es una tremenda herramienta, pero le falta incorporar otras actividades que se realizan en los hospitales.

En el caso de su hospital, ¿han logrado el equilibrio financiero con el nuevo modelo de pago por GRD o están deficitarios? (en caso de respuesta negativa, dar razones)

Es importante entender que el financiamiento por GRD da cuenta de una parte de la actividad del hospital: las hospitalizaciones y CMA. Los hospitales desarrollan muchas otras actividades, las cuales se financian a través de una partida llamada PPI.

Dicho lo anterior, nuestro hospital si está en equilibrio financiero, en los últimos 6 u 8 años hemos tenido equilibrio financiero. Incluso antes de la pandemia teníamos un bloque sólido de ingresos propios, nosotros generamos entre cinco mil a seis mil millones en un año que es más o menos el gasto de un mes del hospital, y esto nos ha ido permitiendo hacer muchas cosas.

¿Considera que el precio base se encuentra acorde con la realidad de su hospital? ¿Los pesos GRD reflejan la complejidad de los pacientes clasificados en esas categorías? ejemplos

El peso GRD refleja la complejidad de los pacientes de nuestro hospital y ha ido subiendo todos estos años. El problema lo tenemos con el precio base.

La Subsecretaría o Fonasa en algún momento generaron clusters para diferenciar el precio base asociado a los diferentes tipos de hospitales, pero el precio base que le dieron a nuestro clúster (clúster 1, hospitales generales) es inferior a nuestro “precio base calculado”.

Hay también un factor financiero involucrado. Hoy día estamos en medio de una crisis económica importante con una inflación que va llegar a los 2 dígitos, sin embargo el crecimiento del presupuesto fue de un 4,4%, el precio base no creció mucho en relación al efecto inflacionario de este año. En el complejo asistencial hemos calculado el impacto de la inflación en cuatro mil ochocientos millones, lo cual es muchísimo hay que pensar que vamos a llegar a los dos dígitos con un presupuesto que se calculó con uno. Entonces nuestros costos de insumos etc. se van a disparar.

¿Qué pasa cuándo atienden más pacientes que los presupuestados y exceden el presupuesto?

Existe un marco presupuestario y si se acaba el presupuesto no nos van a pagar el adicional, en circunstancias que el modelo GRD está hecho para que toda la producción sea financiada por esa vía. Si mi presupuesto es para 100 pacientes y atendí 101, ese 1 adicional no me lo van a pagar.

Esta situación también nos ocurría en la modalidad de pago PPV: nuestro presupuesto PPV siempre fue de 28 mil a 29 mil millones y nuestra producción andaba alrededor de los 34 mil a 35 mil millones y rara vez nos cancelaban esas prestaciones, al menos no lo recuerdo.

En la práctica, ¿Cómo les paga Fonasa los pacientes Outliers, es decir, aquellos pacientes que por alguna razón permanecen más tiempo en el hospital que lo que debieran de acuerdo al GRD en que fueron clasificados?

Los pacientes outliers son pacientes que se quedan más días hospitalizados de los que corresponde sin embargo Fonasa no hace diferencia para el pago, se cancelan como un egreso normal, de acuerdo a su peso en GRD.

Entendemos que existen ajustes por tecnología, es decir, pagos adicionales cuando requieren usar algún tipo de tecnología muy costosa como podría ser una prótesis, en la práctica ¿cómo se han realizado estos ajustes?

En la codificación hay un código CIE específico para el listado de prestaciones que tienen asociado ajustes tecnológicos y dentro de la liquidación mensual nos llega una por la facturación en su totalidad y otra por los ajustes tecnológicos.

¿Han podido cotejar sus costos por GRD con los ingresos de esos GRD para los GRD que más atienden? ¿Cómo han sido los resultados?

Hay prestaciones en las que somos muy eficientes y nos generan rentabilidad positiva, por ejemplo, fimosis, hernias, cole, etc… Pero hay otras prestaciones como hemodinamia, donde perdemos plata. Otro ejemplo:  el stent (endoprótesis vascular) generalmente se ponen 2 y por GRD se paga 1 y el stent cubierto es de plástico, pero el médico prefiere utilizar stent de titanio, porque en el fondo le da una garantía entonces todos esos “pequeños detalles” van generando diferencias que no son cubiertas adecuadamente.

En aquellos GRD en que los costos están por encima de los ingresos, ¿cuáles han sido las causas? ¿han revisado la eficiencia medida en estancias y/o en productividad del personal?

No hemos hecho el análisis GRD a GRD. Lo que hacemos es analizar todos los meses los outliers superiores por servicio clínico, buscando qué porcentaje de ellos son inevitables y cuáles pueden ser gestionados: si  en un servicio clínico las interconsultas se están demorando 6 días es algo que hay que intervenir, lo mismo con los resultados de escáner o por ejemplo que nos percatemos que los pacientes de cirugía no están entrando a pabellón porque se está privilegiando a los pacientes que vienen desde afuera a una cirugía ambulatoria, entonces al conocer las causas, se puede intervenir sobre ellas, mejorando la gestión.  En nuestro hospital, ginecología y obstetricia es uno de los servicios que tiene porcentaje más alto de outliers superiores y todos los meses se analizan las causas de esos outliers y en general son porque hay protocolos médicos involucrados, a modo de ejemplo: las pacientes con síndrome hipertensivo del embarazo tienen que estar hospitalizadas más tiempo. Al revisar los casos, lo que hacemos es diseñar y ejecutar una estrategia asociada: en el mismo ejemplo, con el servicio de ginecología y obstetricia se habilitó una casita que se recuperó de la época del COVID y que tiene unas camas entonces algunas pacientes se trasladan y se monitorizan en ese sector.

Actualmente tenemos una unidad de eficiencia hospitalaria, la cual tiene varias subunidades:  producción, GRD, gestión de camas y control de gestión. El enfermero de gestión de camas está revisando todo el día qué pacientes pueden ser trasladados al hospital de familia de la comunidad, cuáles se pueden manejar en hospitalización domiciliaria, revisa si es que hay interconsultas demoradas y trata de apurarlas etc.

En síntesis, el análisis lo realizamos a nivel de servicio clínico. En particular tenemos un portal web que muestra la eficiencia del hospital, donde uno puede entrar por GRD, entrar por servicio clínico, comparar los outliers entre años, ver la estancia media, mortalidad, etc.. Es una herramienta que generamos para que los jefes de los centros de costos puedan tener una mirada un poco más analítica de lo que está pasando en sus servicios.

Actualmente no calculamos la productividad por especialista, sin embargo, es algo que podría calcularse porque los datos están, ya que tenemos un sistema informático bastante robusto de desarrollo propio, en donde la información se puede extraer. Es posible que nos falte gente para analizar tanta información.

¿El nuevo modelo de financiamiento por GRD ha impactado la gestión clínica?

Nuestra preocupación por la gestión clínica es anterior al nuevo modelo de financiamiento, y se expresa en la actividad del departamento de eficiencia hospitalaria, cuyo norte es mejorar el ámbito sanitario, brindar una atención de calidad y costo/efectiva, mejorar la productividad, sin perder de vista la importancia de cuidar los recursos siempre escasos.

Cuando iniciamos la implementación de los GRD, nos dedicamos a evangelizar a los jefes de centro de costos, porque no entendían el concepto, no sabían para que servían y algunos tomaron la mochila y otros aún la tiene botada. Los animamos a utilizar los GRD como herramienta de gestión para sus propios centros de costo, por ejemplo, a observar y cuidar sus outliers y sus estancias … si el jefe de Servicio logra que su servicio funcione de forma eficiente, reduce costos, ya que tiene menos días los pacientes hospitalizados y en consecuencia el hospital ahorra y puede redestinar esos recursos a más o mejores atenciones. Creemos que aún nos falta terreno que cubrir en este nuevo perfil de liderazgo de los jefes de servicios clínicos, pero vamos por buen camino.

Por otra parte, los GRD nos permiten compararnos con los otros hospitales, con la administración del hospital hemos tenido reuniones en las cuales revisamos cómo estamos con respecto al resto de los hospitales, nos comparamos con Higueras, Chillán, Valdivia, Temuco y claro vamos bastante mejor que ellos y tenemos pesos similares, tenemos menos días de hospitalizaciones, tenemos una mayor cantidad de producción de egresos, entonces también permite objetivar la sensación de mayor eficiencia.

¿Podría indicarnos su opinión final, recomendaciones de mejoras respecto del modelo de financiamiento por GRD?

Lo primero es enfatizar en que los GRD son una excelente herramienta al servicio de una mejor gestión hospitalaria. También son un muy buen instrumento de pago/financiamiento. 

Dicho lo anterior, quisiéramos hacer tres recomendaciones que ya hemos mencionado en la entrevista:

  • Lo primero es que los precios base deben ajustarse de mejor manera a la capacidad instalada de los hospitales y a la calidad de los insumos utilizados en el proceso asistencial
  • Lo segundo es que se busquen formas de financiar lo que no está considerado en el mundo GRD, por ejemplo, la actividad ambulatoria.
  • Lo tercero es que, para una mayor legitimidad del instrumento, los outliers deben ser financiados aparte, mediante pagos adicionales que den cuenta de su estadía adicional.

Epílogo

Al final de la entrevista, los entrevistados realizaron una interesante presentación del dashboard desarrollado por el hospital para masificar el acceso a los indicadores GRD y permitir al personal clínico hacer seguimiento a la evolución de los GRD. El dashboard se alimenta con el informe estándar GRD y despliega indicadores con base mensual tales como cantidad de egresos, estancias, pacientes con estadía en UCI, severidades, outliers, porcentaje de los pacientes obstétricos programados y por urgencias, el promedio de la mortalidad del hospital y una gráfica bien rápida del índice de funcionamiento. Permite navegar en diferentes dimensiones, como la temporal, servicios clínicos etc., y realizar comparaciones diversas (p.e. comparar un mismo mes de dos años). Es una muy buena práctica para difundir la información y su análisis dentro del hospital. 

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