NOTICIA
Cómo se determina cuánto pagar a un hospital mediante sistema de pago por GRD
NOTICIA GRD
Cómo se determina cuánto pagar a un hospital mediante sistema de pago por GRD
Medicare y otras compañías de seguros de salud privadas pagan las hospitalizaciones de sus beneficiarios mediante un sistema de pago basado en Grupo Relacionados por el Diagnóstico (GRD).
Los hospitales asignan un GRD al momento del alta de sus pacientes, basándose en la atención que cada paciente requirió durante su estadía en el hospital. El seguro o financiador le paga al hospital una cantidad fija por ese GRD, independientemente de cuánto dinero gastó realmente el hospital en su tratamiento. Si el costo de tratamiento del paciente es menor que lo que le paga Medicare por ese GRD, entonces el hospital gana dinero con esa hospitalización. Si el hospital gasta más dinero en cuidar al paciente que lo que Medicare le da por ese DRG, entonces el hospital pierde dinero en esa hospitalización.
¿Qué siginifica GRD?
El sistema GRD de Medicare se denomina MS-GRD o Grupo Relacionado por el Diagnóstico y Severidad de Medicare, y se utiliza para determinar los pagos para pacientes hospitalizados. La idea detrás de los GRD es garantizar que los reembolsos de Medicare reflejen adecuadamente “el papel fundamental que desempeña el case mix de un hospital (el tipo de pacientes que trata el hospital y la gravedad de sus problemas médicos) en la determinación de sus costos” y la cantidad de recursos que el hospital necesita para tratar a sus pacientes.
Los diagnósticos que se usan para determinar el GRD se basan en los códigos CIE-11 o CIE-10 (los códigos CIE-11 entraron en vigencia en 2022, pero algunas áreas todavía usan códigos CIE-10).1 Se agregaron códigos adicionales a ese sistema en 2021, para dar cuenta de la pandemia de COVID.
Históricamente, los GRD se han utilizado para la atención de pacientes hospitalizados, pero una Ley promulgada a fines de 2016, exigió que los Centros asistenciales de Medicare y Medicaid desarrollaran algunos GRD que se aplican a las cirugías ambulatorias. Estos debían ser lo más similares posible a los GRD que se aplicarían a la misma cirugía realizada en régimen de hospitalización.
Medicare y las aseguradoras privadas también han puesto a prueba mediante pilotos nuevos sistemas de pago similares al sistema GRD, pero con algunas diferencias importantes, incluido un enfoque que combina los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios en un solo paquete de pago. En general, la idea es que los pagos agrupados son más eficientes y dan como resultado mejores resultados para los pacientes que los pagos de tarifa por servicio (donde se paga al proveedor en función de cada servicio que se realiza)
Explorar cuánto dinero se le paga a un hospital por un DRG determinado
Para saber cuánto se le paga a un hospital por una hospitalización en particular, lo primero es conocer qué GRD se asignó para esa hospitalización. Además, se debe conocer la tasa de pago base del hospital, que también se describe como la “tasa de pago por caso”.
A cada GRD se le asigna un peso relativo basado en la cantidad promedio de recursos necesarios para atender a un paciente asignado a ese GRD. El peso relativo medio es 1,0. Los GRD con un peso relativo inferior a 1,0 requieren menos recursos para su tratamiento y, en general, son menos costosos de tratar. Los GRD con un peso relativo mayor que 1,0 generalmente requieren más recursos para su tratamiento y son más costosos. Cuanto mayor sea el peso relativo, más recursos se requieren para tratar a un paciente con ese GRD. Es por esto que situaciones médicas muy graves, como los trasplantes de órganos, tienen el mayor peso de GRD.
Para calcular cuánto dinero le pagaron a su hospital por su hospitalización, debe multiplicar el peso relativo de su GRD por la tasa de pago base de su hospital.
Aquí hay un ejemplo con un hospital que tiene una tasa de pago base de $6,000 cuando el peso relativo de su GRD es 1.3:
$6,000 X 1.3 = $7,800. Su hospital recibió un pago de $7,800 por su hospitalización.
¿Cómo funciona la tasa de pago base de un hospital?
La tasa de pago base de un hospital intenta reflejar las diferencias estructurales de costos entre hospitales. Se descompone en una porción laboral y una porción no laboral. La porción laboral se ajusta en cada área en base al índice de salarios. La porción no laboral varía para Alaska y Hawái (zonas extremas), según un ajuste por costo de vida. Dado que los costos de los recursos de atención médica y la mano de obra varían en todo el país e incluso de un hospital a otro, Medicare asigna una tasa de pago base diferente a todos y cada uno de los hospitales que aceptan pacientes Medicare. Por ejemplo, un hospital en Manhattan, ciudad de Nueva York, probablemente tenga costos de mano de obra más altos, así como costos de mantención de sus instalaciones y costos de recursos más altos que un hospital en Knoxville, Tennessee. El hospital de Manhattan probablemente tenga una tasa de pago base más alta que el hospital de Knoxville, que refleja esa diferencia de costos. Otras cosas que Medicare tiene en cuenta en la determinación de la tarifa combinada de un hospital: si es o no un hospital universitario, si está o no en un área rural y si atiende a una mayor proporción de población vulnerable y sin seguro. Cada una de estas cosas tiende a aumentar la tasa de pago base de un hospital. Cada mes de octubre, Medicare asigna a cada hospital una nueva tasa de pago base. De esta manera, Medicare puede ajustar cuánto paga a un hospital dado, basándose no solo en las tendencias nacionales como la inflación, sino también en las tendencias regionales. Por ejemplo, a medida que un área geográfica se vuelve más desarrollada, un hospital dentro de esa área puede perder su designación rural. En 2020, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid aprobaron 24 nuevas tecnologías que son elegibles para pagos adicionales (ajustes por tecnología), además de la cantidad determinada con base en el GRD.
¿Están los hospitales ganando o perdiendo dinero?
Después de que se implementó el sistema MS-DRG en 2008, Medicare determinó que las tasas de pago basadas en los hospitales habían aumentado un 5,4 % como resultado de una mejor codificación (es decir, no como resultado de algo relacionado con la gravedad de los problemas médicos de los pacientes, sino como un mejor reflejo de esa complejidad en la codificación ).
Así que Medicare redujo las tasas de pago base para dar cuenta de esto. Pero los hospitales sostienen que el aumento debido a una mejor codificación fue en realidad solo del 3,5 % y que sus tarifas base se redujeron demasiado, lo que resultó en una pérdida de ingresos de $41 300 millones entre 2013 y 2028.
Los hospitales en áreas rurales tienen caca vez más dificultades económicas, y los cierres de hospitales en áreas rurales se han vuelto más comunes en los últimos años. También hay indicios de que incluso los hospitales bien establecidos y con mucho tráfico están perdiendo dinero en algunas áreas, pero eso se debe en parte a una sobreabundancia de tecnologías costosas, replicada en muchos hospitales en una misma ubicación geográfica, es decir, redundante, y gastos hospitalarios expansivos en instalaciones e infraestructura.
Sin embargo algunos hospitales en particular sin fines de lucro han tenido importantes aumentos de resultados en 2017, y otros han seguido obteniendo ganancias durante la pandemia de COVID. Pero otros hospitales han visto reducciones en sus márgenes de ganancias.
El desafío es cómo garantizar que algunos hospitales no operen en rojo bajo los mismos sistemas de pago que colocan a otros hospitales en el rango rentable. Sin embargo, esa es una tarea compleja que involucra más que solo sistemas de pago basados en GRD, y promete seguir siendo un desafío en el futuro.
Resumen
Cuando un paciente con Medicare (o muchos tipos de seguros privados) es hospitalizado, se asigna un código de categoría relacionada con el diagnóstico (GRD) según la condición del paciente. Existen numerosos factores que intervienen en la determinación del GRD para cada paciente, y cada GRD tiene un peso relativo diferente, que refleja los recursos que se necesitan para brindar atención a ese tipo de paciente.
Cada hospital también tiene una tarifa base combinada, que se basa en una variedad de factores, que incluyen la ubicación, la demografía de sus pacientes, si es un hospital docente, etc. El peso relativo del GRD se multiplica por la tarifa base del hospital para determinar cuánto será pagado al hospital por ese paciente.
Medicare y otras compañías de seguros de salud privadas pagan las hospitalizaciones de sus beneficiarios mediante un sistema de pago basado en Grupo Relacionados por el Diagnóstico (GRD).
Los hospitales asignan un GRD al momento del alta de sus pacientes, basándose en la atención que cada paciente requirió durante su estadía en el hospital. El seguro o financiador le paga al hospital una cantidad fija por ese GRD, independientemente de cuánto dinero gastó realmente el hospital en su tratamiento. Si el costo de tratamiento del paciente es menor que lo que le paga Medicare por ese GRD, entonces el hospital gana dinero con esa hospitalización. Si el hospital gasta más dinero en cuidar al paciente que lo que Medicare le da por ese DRG, entonces el hospital pierde dinero en esa hospitalización.
¿Qué siginifica GRD?
El sistema GRD de Medicare se denomina MS-GRD o Grupo Relacionado por el Diagnóstico y Severidad de Medicare, y se utiliza para determinar los pagos para pacientes hospitalizados. La idea detrás de los GRD es garantizar que los reembolsos de Medicare reflejen adecuadamente “el papel fundamental que desempeña el case mix de un hospital (el tipo de pacientes que trata el hospital y la gravedad de sus problemas médicos) en la determinación de sus costos” y la cantidad de recursos que el hospital necesita para tratar a sus pacientes.
Los diagnósticos que se usan para determinar el GRD se basan en los códigos CIE-11 o CIE-10 (los códigos CIE-11 entraron en vigencia en 2022, pero algunas áreas todavía usan códigos CIE-10).1 Se agregaron códigos adicionales a ese sistema en 2021, para dar cuenta de la pandemia de COVID.
Históricamente, los GRD se han utilizado para la atención de pacientes hospitalizados, pero una Ley promulgada a fines de 2016, exigió que los Centros asistenciales de Medicare y Medicaid desarrollaran algunos GRD que se aplican a las cirugías ambulatorias. Estos debían ser lo más similares posible a los GRD que se aplicarían a la misma cirugía realizada en régimen de hospitalización.
Medicare y las aseguradoras privadas también han puesto a prueba mediante pilotos nuevos sistemas de pago similares al sistema GRD, pero con algunas diferencias importantes, incluido un enfoque que combina los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios en un solo paquete de pago. En general, la idea es que los pagos agrupados son más eficientes y dan como resultado mejores resultados para los pacientes que los pagos de tarifa por servicio (donde se paga al proveedor en función de cada servicio que se realiza)
Explorar cuánto dinero se le paga a un hospital por un DRG determinado
Para saber cuánto se le paga a un hospital por una hospitalización en particular, lo primero es conocer qué GRD se asignó para esa hospitalización. Además, se debe conocer la tasa de pago base del hospital, que también se describe como la “tasa de pago por caso”.
A cada GRD se le asigna un peso relativo basado en la cantidad promedio de recursos necesarios para atender a un paciente asignado a ese GRD. El peso relativo medio es 1,0. Los GRD con un peso relativo inferior a 1,0 requieren menos recursos para su tratamiento y, en general, son menos costosos de tratar. Los GRD con un peso relativo mayor que 1,0 generalmente requieren más recursos para su tratamiento y son más costosos. Cuanto mayor sea el peso relativo, más recursos se requieren para tratar a un paciente con ese GRD. Es por esto que situaciones médicas muy graves, como los trasplantes de órganos, tienen el mayor peso de GRD.
Para calcular cuánto dinero le pagaron a su hospital por su hospitalización, debe multiplicar el peso relativo de su GRD por la tasa de pago base de su hospital.
Aquí hay un ejemplo con un hospital que tiene una tasa de pago base de $6,000 cuando el peso relativo de su GRD es 1.3:
$6,000 X 1.3 = $7,800. Su hospital recibió un pago de $7,800 por su hospitalización.
¿Cómo funciona la tasa de pago base de un hospital?
La tasa de pago base de un hospital intenta reflejar las diferencias estructurales de costos entre hospitales. Se descompone en una porción laboral y una porción no laboral. La porción laboral se ajusta en cada área en base al índice de salarios. La porción no laboral varía para Alaska y Hawái (zonas extremas), según un ajuste por costo de vida. Dado que los costos de los recursos de atención médica y la mano de obra varían en todo el país e incluso de un hospital a otro, Medicare asigna una tasa de pago base diferente a todos y cada uno de los hospitales que aceptan pacientes Medicare. Por ejemplo, un hospital en Manhattan, ciudad de Nueva York, probablemente tenga costos de mano de obra más altos, así como costos de mantención de sus instalaciones y costos de recursos más altos que un hospital en Knoxville, Tennessee. El hospital de Manhattan probablemente tenga una tasa de pago base más alta que el hospital de Knoxville, que refleja esa diferencia de costos. Otras cosas que Medicare tiene en cuenta en la determinación de la tarifa combinada de un hospital: si es o no un hospital universitario, si está o no en un área rural y si atiende a una mayor proporción de población vulnerable y sin seguro. Cada una de estas cosas tiende a aumentar la tasa de pago base de un hospital. Cada mes de octubre, Medicare asigna a cada hospital una nueva tasa de pago base. De esta manera, Medicare puede ajustar cuánto paga a un hospital dado, basándose no solo en las tendencias nacionales como la inflación, sino también en las tendencias regionales. Por ejemplo, a medida que un área geográfica se vuelve más desarrollada, un hospital dentro de esa área puede perder su designación rural. En 2020, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid aprobaron 24 nuevas tecnologías que son elegibles para pagos adicionales (ajustes por tecnología), además de la cantidad determinada con base en el GRD.
¿Están los hospitales ganando o perdiendo dinero?
Después de que se implementó el sistema MS-DRG en 2008, Medicare determinó que las tasas de pago basadas en los hospitales habían aumentado un 5,4 % como resultado de una mejor codificación (es decir, no como resultado de algo relacionado con la gravedad de los problemas médicos de los pacientes, sino como un mejor reflejo de esa complejidad en la codificación ).
Así que Medicare redujo las tasas de pago base para dar cuenta de esto. Pero los hospitales sostienen que el aumento debido a una mejor codificación fue en realidad solo del 3,5 % y que sus tarifas base se redujeron demasiado, lo que resultó en una pérdida de ingresos de $41 300 millones entre 2013 y 2028.
Los hospitales en áreas rurales tienen caca vez más dificultades económicas, y los cierres de hospitales en áreas rurales se han vuelto más comunes en los últimos años. También hay indicios de que incluso los hospitales bien establecidos y con mucho tráfico están perdiendo dinero en algunas áreas, pero eso se debe en parte a una sobreabundancia de tecnologías costosas, replicada en muchos hospitales en una misma ubicación geográfica, es decir, redundante, y gastos hospitalarios expansivos en instalaciones e infraestructura.
Sin embargo algunos hospitales en particular sin fines de lucro han tenido importantes aumentos de resultados en 2017, y otros han seguido obteniendo ganancias durante la pandemia de COVID. Pero otros hospitales han visto reducciones en sus márgenes de ganancias.
El desafío es cómo garantizar que algunos hospitales no operen en rojo bajo los mismos sistemas de pago que colocan a otros hospitales en el rango rentable. Sin embargo, esa es una tarea compleja que involucra más que solo sistemas de pago basados en GRD, y promete seguir siendo un desafío en el futuro.
Resumen
Cuando un paciente con Medicare (o muchos tipos de seguros privados) es hospitalizado, se asigna un código de categoría relacionada con el diagnóstico (GRD) según la condición del paciente. Existen numerosos factores que intervienen en la determinación del GRD para cada paciente, y cada GRD tiene un peso relativo diferente, que refleja los recursos que se necesitan para brindar atención a ese tipo de paciente.
Cada hospital también tiene una tarifa base combinada, que se basa en una variedad de factores, que incluyen la ubicación, la demografía de sus pacientes, si es un hospital docente, etc. El peso relativo del GRD se multiplica por la tarifa base del hospital para determinar cuánto será pagado al hospital por ese paciente.