En un artículo publicado recientemente (ir al artículo), se daba cuenta de la reforma que quiere aplicar Alemania a su sistema de salud, reemplazando las tarifas por egreso (GRD) por un mejor sistema de pago basado en consideraciones médicas en lugar de las económicas y centrándose en la complejidad del tratamiento de los pacientes, es decir, un sistema basado en resultados y centrado en el paciente.

En relación a esto último, el 11 de julio de 2022, la National Library of Medicine, publicó el estudio llamado “Conocimiento de los proveedores de atención médica sobre la atención basada en el valor en Alemania: un enfoque de métodos mixtos adaptado” (ir al estudio) y sus resultados señalan que los proveedores de atención médica, aunque lo consideran deseable, la Medicina Basada en el Valor (Value Based Health Care – VBHC) aún no se implementa ampliamente en la práctica clínica.

En este estudio, un grupo de investigadores alemanes, con el objetivo de medir el conocimiento de los proveedores sobre el VBHC e identificar las necesidades potenciales de educación adicional para su implementación en Alemania, realizaron una búsqueda bibliográfica y una encuesta en línea, de 18 preguntas que aplicaron entre profesionales de la salud (médicos, enfermeras, otras profesiones y estudiantes de último año de medicina) de 89 hospitales de Alemania.

Los resultados de la encuesta, cuyas preguntas abordaron la fórmula de Michael Porter de VBHC evaluando las áreas de valor, resultado y costo, además de un ítem respecto de su implementación, mostraron que para los encuestados el VBHC es considerado un concepto relevante para un sistema de salud del futuro, pero discrepan ampliamente que sea un concepto relevante en su institución.

También se les preguntó sobre si el modelo de pago por servicio (no por GRD) incentiva a los médicos a ofrecer procedimientos que no son necesarios, a lo cual tuvieron consenso, y que es un incentivo perjudicial que igualmente se le atribuye a los GRDs.

Dentro de otras apreciaciones, los encuestados estuvieron de acuerdo en que el VBHC contribuiría a una utilización más eficiente de los recursos dentro del sistema de salud, ya que tiene el potencial de reducir los procedimientos que tienen una baja tasa de éxito y que tiene el potencial de ahorrar costos.

En general, los encuestados no esperan que la implementación del VBHC sea fácil en el sistema de salud actual. Además, no estuvieron de acuerdo en que los médicos deban compartir el riesgo financiero si sus procedimientos no tienen éxito, sin embargo, acordaron que “las compañías farmacéuticas deberían compartir el riesgo financiero si un medicamento no funciona”. Tampoco compartieron la opinión de que “se puede instalar fácilmente una autoridad para calificar el valor de los procedimientos/tratamientos curativos”.

Por otra parte, de la revisión bibliográfica, pudieron advertir, entre otros hallazgos, que se produjo un fuerte aumento en la actividad de investigación en este campo en la última década.

Entonces ¿cómo se entienden estos resultados? Hay mucha investigación sobre el VBHC, pero esta no está calando en los proveedores de atención de salud. Incluso Michael Porter junto a Clemens Guth en 2012 establecen una agenda de acción para llevar a Alemania a un sistema de alto valor (Redefining German Healthcare, Moving to a Value-Based System). El problema está en que, hasta el 2022, Alemania no había establecido el valor para los pacientes como su principal objetivo.

Los hallazgos de este estudio son consecuentes con lo expuesto por la ginecóloga alemana Dra. Katharina Lüdemann, en el artículo mencionado al inicio de esta nota, respecto de la conversación sostenida con un colega sobre una de sus pacientes, que había desarrollado una insuficiencia placentaria en las primeras 25 semanas de su embarazo, donde éste le señala “¿qué está esperando para interrumpir el embarazo? ya que los recién nacidos de más de 1.500 gramos se pagan a la mitad.”

En este y otros casos, se culpa al pago por GRD de traer consigo incentivos perjudiciales como la presión para tratar a tantos pacientes como sea posible y de tratarlos en exceso. Pero no debemos escandalizarnos… es sabido que los GRD´s, así como otros mecanismos de pago, tienen ventajas y desventajas, lamentablemente dentro de estas últimas, propician algunas conductas inadecuadas, no obstante, estas son conocidas (están muy bien descritas en la literatura) y es deber de la autoridad controlarlas.

Por lo tanto, el problema no está en los GRD´s, si no en que, este o cualquier otro mecanismo de pago debe ir acompañado de estrategias que minimicen los incentivos perversos que generan y asociarse, en la medida de lo posible a resultados, al menos de corto plazo. Esto debe ir acompañado de un cambio de mentalidad, donde medir resultados sea visto como una estrategia para valorar el beneficio sobre los pacientes y no como una estrategia punitiva para los profesionales. Por ende, no basta con que la reforma alemana reemplace las tarifas por caso (GRD) por un mejor sistema y que reúna a una comisión de expertos. Esto debe ir de la mano de una nueva forma de ver el medir resultados. Recordemos que, según la encuesta citada al comienzo, los médicos quienes asignan gran parte de los recursos en el sistema de salud, no creen que deban compartir el riesgo financiero si sus procedimientos no tienen éxito. Es decir, no quieren que el pago se vincule a sus resultados.

Como se pregunta la Dra. Lüdemann ¿qué es lo medicamente razonable? Lo razonable es proporcionar a los pacientes aquellas actividades que les generen los mejores resultados en salud posibles, pero resultados que le importen al paciente, a su familia y a la sociedad. Estas actividades deben proporcionarse en su justa medida y basarse en guías clínicas que demuestren su costo-efectividad. Los proveedores deben competir en torno a los resultados que logran y se debe recompensar a los que se destaquen por su excelencia.

Entonces, si sumamos la visión del colega de la Dra. Lüdemann a los resultados de la encuesta, esto concuerda con que en Alemania hasta 2022, la balanza se inclinara por el financiamiento de los hospitales más que en los resultados para el paciente. Es esperable que esta experiencia nos sirva para que no le ocurra lo mismo a Chile.

Si es sabido que los mecanismos de pago, como los GRDs, generan algunos incentivos perjudiciales, esto exige a la autoridad establecer estrategias para minimizarlos manteniendo un continuo monitoreo y seguimiento de dichas estrategias.