Siguiendo con las presentaciones del seminario “Diálogos sobre Desafíos y Transformaciones en Salud: Mecanismos de Pago Eficientes y Gestión Clínica en Prestaciones Hospitalarias” de la facultad de medicina UC – Fonasa – BM, realizado en Septiembre 2023, cerró el seminario Camila Medina, Enfermera, Jefa del Departamento de Mecanismos de Pago de Fonasa, quien relató la trayectoria y liderazgo que ha tenido el Fondo Nacional de Salud en la implementación de este mecanismo de pago en el país.  

Mirando esto en una línea de tiempo, se identifican los siguientes hitos:

• El año 2002 se realiza un piloto GRD financiado por Corfo, ; este se reconoce como el hito cero de este ya largo proceso.
• El año 2008 se diseña el modelo de implementación del sistema GRD en la red pública y se capacita
• El año 2010 se inicia la implementación de los GRD en la red pública. Se define el agrupador IR-GRD el cual es seleccionado debido a que  permite codificar diagnósticos a partir de la CIE10 (utilizado por el DEIS) y procedimientos a partir de CIE9. Además, permite agrupar no solo egresos hospitalarios sino que también  Cirugías Mayores Ambulatorias. Se implementan GRD en 62 hospitales.
• El 2014 se construye la primera norma estadística nacional GRD que permite establecer cómo se distribuyen los GRD en la casuística nacional y medir los principales resultados obtenidos por hospitales en términos de desempeño y estancias, a la luz de una referencia nacional. La norma 2014 consideró 807.904 episodios de hospitalización.
• El 2015 Fonasa da el gran salto generando la primera licitación con mecanismo de pago por GRD para compra de camas críticas, reemplazando el pago por día cama integral. Además, se inicia una experiencia piloto en 25 hospitales públicos en donde se valoriza la actividad por GRD y se compara esa actividad valorizada con el presupuesto del Hospital, para  finalmente transferir recursos para pago de deudas en función del desempeño. Para esto se tuvieron que mejorar los procesos de registro y administración de costos (utilizando la herramienta PERC de la OMS) para poder definir el primer precio base, que en esa época fue de $1.594.080. 
• El año 2016 se realizó un estudio de costos en asociación con la PUC en que se recalculó el Precio Base, llegando a $2.102.840

Complementariedad público Privada

Fonasa acude a la red privada para cerrar  brechas en torno a la capacidad resolutiva del sector público. Es así como los pagos por GRD se han utilizado no solo para la compra de camas críticas, sino que para la resolución de listas de espera,  para trasplantes de médula y convenios de cardiopatías congénitas. La compra directa a la red privada alcanza  cerca del 5% del presupuesto y menos del 1% del volumen de atenciones de la red pública.

Actualmente hay una licitación con 47 prestadores adjudicados más algunos con trato directo.

Cálculo del mecanismo de pago

Las variables consideradas en el  mecanismo de pago son las siguientes:

• La complejidad del egreso está representada por el peso relativo GRD
• Precio Base
• Ajustes por tecnología

En la red privada hay 3 bandas de precio ajustadas por complejidad. Las bandas de precio reflejan las diferentes capacidades resolutivas de los prestadores privados.

Las condiciones establecidas en los convenios son:

• Ajustes x tecnología (13 dispositivos vigentes)
• Marcador POA: identifican los diagnósticos que se originan durante la hospitalización del paciente lo que permite evaluar la calidad de la prestación, identificar los eventos adversos y complicaciones
• Procesos de validación pre pago
• Procesos de auditoría inlier y oulier post pago

Desde Agosto del 2015 (primera licitación), se han realizado un total de 72.182 atenciones hospitalarias en prestadores privados bajo convenio GRD. A continuación figuran los principales convenios y sus montos.

La evolución de los egresos y su complejidad se muestran en el gráfico que sigue, donde es posible apreciar el incremento de casos y de la complejidad promedio de estos durante la pandemia.

Siguiendo con nuestra línea de tiempo:

• El año 2020 se dio el otro gran salto y tuvo que ver con la implementación del mecanismo de pago por GRD en la red pública a 65 establecimientos. En ese momento los hospitales estaban agrupados en 5 clusters, con 5 precios base, de acuerdo al N° de egresos hospitalarios, complejidad promedio, asignación de zonas y camas disponibles. Mediante el mecanismo GRD se financia el personal y  los bienes y servicios asociados a la generación de un egreso hospitalario (EH) o Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
• El año 2021 se incorpora el primer pago adicional por Ajuste de Tecnología (considera 6 dispositivos) y se implementa el primer Programa de Auditoría (5 establecimientos públicos auditados inicialmente). Además, en los acuerdos de gestión se plasmaron indicadores de gestión, en particular dos derivados del mundo GRD: estancias evitables e Indice Funcionals. Es interesante apreciar cómo esos indicadores han ido mejorando. Incluso en el peor período de la pandemia, el sector público fue capaz de ahorrar estancias y bajar el Indice Funcional.
• El 2022 se enfrentó el desafío de generar una evaluación a la implementación del mecanismo de pago por GRD y se emprendió un proceso de normalización presupuestaria, de la mano con la implementación de un Precio Base Único (PBU: $2.726.560)  con ajustes por especialización (3 hospitales) y por zona austral (2 hospitales) lo que implicó un  ajuste al ppto del año  Un PBU hace énfasis en la producción en función del ppto asignado y mejora el desempeño y equidad en la asignación de recursos. Ese año también se incrementaron los dispositivos sujetos a  ajustes por tecnología (22 dispositivos y técnicas complejas). Y se consolidó el programa de auditoría: 5 hospitales públicos adicionales auditados. La actividad de los 68 hospitales con GRD alcanzó los 774.745 egresos con un peso relativo promedio de 1.06. La actividad de los prestadores privados en convenio, con mecanismo de pago GRD alcanzó los 7.503 egresos (0.9% de la producción de la red pública) con un peso relativo promedio de 2.69
• El año 2023 se ampliaron a 24 los ajustes por tecnología. Durante el año 2022, se ejecutó el 96,3% de la línea presupuestaria asociada a GRD; a julio del 2023, ya se había ejecutado el 78,6%. El año 2023, 68 establecimientos de la Red Pública (lo que abarca un 94% de la actividad de la red) registran su actividad por GRD. Existen  recursos adicionales al presupuesto basal sujetos a cumplimiento de indicadores de desempeño: Indicadores GRD, mayor actividad en relación al año pasado, indicador asociado a costos etc. Además, recursos adicionales por  MM$212.600 financian brechas de producción GRD y otra actividad no GRD realizada por los establecimientos. En el ámbito de la auditoría, se realizó un programa de capacitación a auditores Fonasa y 5 establecimientos públicos adicionales fueron auditados, con el propósito de  disminuir las tasas de discrepancia
• En relación al año 2024, los planes son: el ppto 2024 considera recursos para continuar el proceso de normalización presupuestaria para el sector público, mejorando el desempeño (eficiencia), producción y equidad en asignación de recursos. Amplia el N° de hospitales con financiamiento GRD de 68 a 72. Reconoce brechas de financiamiento y solicita  expansión por sobreproducción de la actividad GRD y también una expansión por normalización del ajuste al PBU, en particular el ajuste de los hospitales especializados y australes.

Conclusiones y desafíos

• La implementación de GRD como mecanismo de pago dio respuesta a tres situaciones esenciales en el financiamiento de las atenciones de salud en establecimientos públicos y privados:
  • resolución integral de la atención;
  • reconocimiento de la complejidad de los casos y costos asociados;
  • riesgo compartido entre financiador y proveedor.
• Chile ha sido pionero en América Latina en la implementación de este instrumento como herramienta de evaluación de la gestión clínica y como mecanismo de pago
• Consolidación del modelo ha sido reconocida por la autoridad, priorizando la asignación de recursos y ha forzado el trabajo conjunto entre Fonasa, Minsal y Dipres
• La implementación de este instrumento es un proceso dinámico que requiere evaluación permanente, correcciones, recursos y el compromiso de toda las partes involucradas: autoridades, financiadores de salud, red de prestadores y equipos clínicos
• Los próximos desafíos apuntan a:
  • Mejorar el proceso de captura de información de costos hospitalarios
  • Calcular pesos relativos chilenos, que recojan los pesos de la red, la complejidad.
  • Identificar y diseñar mecanismos de pago para la actividad No GRD