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Mecanismo de pago por GRD explicado en fácil
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Mecanismo de pago por GRD explicado en fácil
En Chile, Fonasa paga las hospitalizaciones de sus beneficiarios mediante GRD. Es decir, los hospitales reciben un monto fijo basado en la complejidad de la asistencia al paciente. Probablemente pronto las Isapre pagarán del mismo modo, si se aprueba la ley corta en trámite actualmente. Este artículo explica cómo funciona el sistema GRD y cómo determina los montos de pago que reciben los hospitales.
Cuando un paciente es dado de alta de un hospital, a ese paciente se le asigna un GRD, basándose en los diagnósticos, tanto al momento del ingreso como los que fueron apareciendo durante la hospitalización, y también en el tratamiento que necesitó durante su estancia en el hospital (procedimientos realizados). Al hospital se le paga una cantidad fija por ese GRD, independientemente de cuánto dinero gastó efectivamente en tratar al paciente, esto en virtud de que el GRD expresa la complejidad del paciente desde el punto de vista del consumo de recursos, o dicho de otra manera, los costos esperados de tratar al paciente (no los reales).
Si un hospital puede tratar al paciente eficazmente (es decir, resolviendo el problema de salud), por menos dinero del que le paga el seguro por ese GRD, entonces el hospital gana dinero con esa hospitalización. Si el hospital gasta más dinero en su atención de lo que paga el seguro, entonces el hospital pierde dinero en esa hospitalización.
¿Qué significa GRD?
GRD significa Grupo Relacionado por el Diagnóstico. La idea detrás de los GRD es garantizar que los reembolsos del financiador o seguro reflejen adecuadamente “el papel fundamental que desempeña el case-mix[1] de un hospital en la determinación de sus costos” y la cantidad de recursos que el hospital necesita para tratar a sus pacientes.
Los diagnósticos se codifican de acuerdo a la CIE-10 y los procedimientos en códigos CIE-9. Los GRD utilizados en Chile permiten clasificar con esta metodología a pacientes hospitalizados y también a pacientes con Cirugías Mayores Ambulatorias.
[1] Case Mix refiere a la combinación de pacientes que trata el hospital y la complejidad de sus problemas médicos
Calcular cuánto dinero se le paga a un hospital por un GRD determinado
Para saber cuánto se le paga a un hospital por una hospitalización en particular, primero se debe saber qué GRD se asignó a esa hospitalización (el agrupador GRD se encarga de esto). Además, se debe conocer el precio base (o precio a pagar por un GRD de peso 1) del hospital. El precio base que pagó Fonasa a los hospitales públicos el año 2023 fue de $2.726.560.
Existen además algunos factores de ajuste: tecnológicos (se pagan aparte determinadas tecnologías que por su alto costo , no están incluidas en el modelo), así como la ubicación geográfica (2 hospitales australes reciben una compensación dado que sus costos son mayores por estar en zonas extremas) y el nivel de especialización (a 3 hospitales altamente especializados se les ajusta el PB ya que tienen sobrecostos asociados a esa hiperespecialización). La razón de estos ajustes es que el GRD no puede calcular o abarcar todo, esta es la forma de reconocer que existen diferencias estructurales de costos entre algunos hospitales.
A cada GRD se le asigna un peso relativo que fue calculado por quienes desarrollaron el algoritmo de agrupación, basado en la cantidad promedio de recursos necesarios para atender a un paciente asignado a ese GRD. Cuanto mayor sea el peso relativo GRD, más recursos se necesitarán para tratar a un paciente clasificado en ese GRD. Por este motivo, las situaciones médicas muy graves, como los trasplantes de órganos, se encuentran entre los GRD con mayor peso.
Para calcular cuánto dinero recibió un hospital por una hospitalización, se debe multiplicar el peso relativo del GRD por el precio base.
A continuación se muestra un ejemplo de un hospital cuyo Precio Base es $2.726.560 cuando el peso relativo del GRD es 1,3:
- $2.726.560 X 1,3 = $3.544.528
- El hospital recibirá $3.544.528 por la hospitalización.
¿Los hospitales están ganando o perdiendo dinero?
Lo más probable es que algunos hospitales estén siendo rentables y otros estén perdiendo dinero. Esto lo iremos sabiendo con el tiempo. Las razones por las que un hospital puede estar perdiendo dinero pueden ser de dos tipos:
- Sus costos reales son más elevados que sus costos esperados (reflejados en la compensación que recibe). En este escenario, el hospital tiene que revisar sus costos fijos, analizar sus procesos clínicos (p.e., está teniendo estancias elevadas o bien está pidiendo demasiados exámenes o bien está ambulatorizando poco) y también administrativos (p.e., el hospital podría estar comprando muy caro los fármacos)
- El hospital no está reflejando adecuadamente la complejidad de sus pacientes al momento de clasificarlos, es decir, hay subregistro o bien problemas en la codificación. Es importante que los hospitales realicen auditorías de sus procesos asociados a GRD, deben estar seguros que la complejidad de los pacientes tratados está bien reflejada en la combinación de GRD obtenidos.
Probablemente los hospitales que pierden dinero terminan siendo compensados a final de año para evitar la quiebra. Pero si queremos que este sistema funcione y tienda a la eficiencia, el proceso de compensación debe ser acotado e ir a la baja.