NOTICIA
Análisis de licitación FONASA para compra de servicios (GES y No GES) a prestadores privados, mediante pago por GRD
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Análisis de licitación FONASA para compra de servicios (GES y No GES) a prestadores privados, mediante pago por GRD
Fonasa debe asegurar las garantías de salud establecidas en la ley 19.966 (GES), como asimismo atender los pacientes NO GES y disminuir la lista de espera NO GES quirúrgica para sus beneficiarios. Cuando no existe capacidad resolutiva en el SNSS y se presentan riesgos de incumplimiento en las garantías, Fonasa debe designar un segundo prestador (público o privado) que pueda efectuar la atención de manera oportuna.
El propósito de esta licitación es contar con una lista de segundos prestadores que sean capaces de resolver de manera integral los problemas de salud derivados desde Fonasa, esto incluye confirmación diagnóstica, tratamiento médico y/o quirúrgico, prestaciones de seguimiento y/o rehabilitación, contra pagos por GRD.
Pueden participar personas naturales o jurídicas cuyo giro sea el otorgamiento de prestaciones de salud en atención cerrada u hospitalización.
Criterios de evaluación
Los criterios de evaluación se detallan en la tabla que sigue:
Se establece que cada oferente deberá ofertar tres precios bases de referencia:
- Precio Base referencia 1: corresponderá para calcular el valor GRD de los egresos cuyo peso relativo sea menor o igual a 1,5. Dicho precio base ofertado no podrá exceder los $2.367.000 (dos millones trescientos sesenta y siete mil pesos).
- Precio Base referencia 2: corresponderá para calcular el valor GRD de los egresos cuyo peso relativo sea mayor a 1,5 y menor o igual a 2,5. Dicho precio base ofertado no podrá exceder los $3.524.000 (tres millones quinientos veinticuatro mil pesos).
- Precio Base referencia 3: corresponderá para calcular el valor GRD de los egresos cuyo peso relativo sea mayor a 2,5. Dicho precio base ofertado no podrá exceder los $5.506.000 (cinco millones quinientos seis mil pesos).
- Precio Base promedio ofertado: Corresponde al precio base promedio (promedio entre precio base de referencia 1, 2 y 3), ofertado por cada oferente en evaluación.
El Precio Base ofertado se aplicará sobre todos los Problemas de Salud y para todas aquellas Especialidades No GES Quirúrgicas, a los que haya adscrito el oferente en su Oferta Técnica.
Los precios bases de los adjudicatarios serán reajustados anualmente, es decir, al cumplir año de vigencia de contrato y su reajuste será en función del inflactor utilizado en el sector público de salud.
Cuando hay más de un prestador en una zona geográfica con la capacidad de atender a un paciente, los criterios de derivación favorecen al prestador de menor Precio Base.
Recomendamos a los prestadores interesados en presentarse a esta licitación, calcular adecuadamente los precios que ofertarán, para lo cual requieren conocer sus estructuras de costos por GRD.
Regla general de pago por GRD
El pago por GRD se aplicará para todos aquellos casos de hospitalización, CMA y hospitalización diurna, ya sea de resolución médica o médico quirúrgica GES y NO GES
Para los pacientes inliers (pacientes cuyas estadías son inferiores al Punto de Corte Superior del GRD, establecidos en la Norma MINSAL vigente), el valor del GRD se obtiene de la multiplicación del Precio Base Ofertado (Precio base de referencia 1, 2 o 3 según Peso relativo del egreso) por el peso relativo del GRD respectivo, de acuerdo con la siguiente expresión:
- Valor del GRD = Precio Base Ofertado * Peso Relativo GRD
Regla de pago en caso de Outliers Superiores
La regla de pago en caso de Outliers superiores[1] consiste en la aplicación de un deducible al prestador, por aquellos costos originados con posterioridad al Punto de Corte Superior del GRD. Este deducible se manifiesta en un periodo de no pago (o carencia) por parte de FONASA al prestador, al término del cual se reactiva el pago por cada día de estadía hasta el momento del egreso del paciente (post carencia).
El Valor del Outlier Superior se obtiene mediante la siguiente expresión:
Valor del GRD + [Días post carencia * Peso Relativo GRD * Precio Base Referencia1] / Días Percentil 75
Donde:
- Valor del GRD: es el producto entre el Precio Base ofertado y el Peso Relativo del GRD correspondiente.
- PB Referencia 1: Corresponderá al Precio Base referencia 1 adjudicado por el prestador.
- Días post carencia: período de tiempo comprendido entre el término del período de carencia y el momento del egreso del paciente. Durante este periodo se reactiva el pago por parte de Fonasa.
- Días Percentil 75: Corresponde al Número de días establecido en el percentil 75 del GRD respectivo según la Norma.
Ejemplo:
GRD 041013 (PH Ventilación Mecánica de largo plazo con traqueostomía w/MCC)
- Estadía hipotética: 250 días
- Percentil 50: 53 días
- Percentil 75: 83 días
- Punto de corte superior: 158 días
- Peso relativo: 11,7045
- Valor GRD = Precio Base * 11,7045
- Periodo de carencia: Punto de corte sup + N° días percentil 50 del GRD
= 158 + 53 días = 211 días
- Días post carencia = día del egreso del paciente – día término período carencia
= 250 – 211 = 39 días
- Valor Outlier Superior = Valor GRD + días post carencia * PR * PB referencia / días percentil 75 = PB ref * 11,7045 + (39 * 11,7045 * PB ref) / 83
El valor del GRD correspondiente al periodo previo al Punto de Corte Superior ya se encuentra incluido, por lo que no corresponde pago adicional por este concepto.
[1] Pacientes que tienen estadías superiores al Punto de Corte Superior del GRD establecidas Norma MINSAL vigente. En todos estos casos, Fonasa realizará auditoría.
Regla de pago en caso de ajustes por tecnología
El ajuste por tecnología corresponde a terapias o dispositivos de alta complejidad utilizados en el tratamiento del paciente durante el episodio de hospitalización y que se encuentran detallados en las Bases de licitación. El uso de dichas terapias o dispositivos serán pagados como un valor adicional al valor del GRD respectivo y bajo las condiciones establecidas en las Bases.
Reglas de pago por prestaciones paquetizadas ambulatorias
Estas prestaciones consideran la actividad ambulatoria que requiere el paciente durante la resolución de su problema de salud y el pago será valor fijo según lo detallado en la siguiente tabla:
¿Qué debe considerar un proveedor al momento de postular a esta licitación?
Los GRD son un mecanismo de pago que viene siendo utilizado hace varios años por FONASA y una de las grandes ventajas es que se comparte riesgo, por lo cual es importante que los prestadores conozcan sus costos por GRD.
Los proponentes deben utilizar un sistema de codificación/agrupación IR-GRD V3.0 o la utilizada por Minsal al momento de la licitación.
Los prestadores que cuenten con el sistema de codificación deberán demostrar que disponen de al menos un profesional con conocimiento para llevar a cabo la función de codificación, acreditando la realización de un curso de capacitación en codificación mediante GRD a través del certificado respectivo. EN caso de no contar con unidad de codificación propia, el prestador podrá realizar la compra del servicio, bajo los estándares y normativas vigentes. Cabe indicar que el estándar definido por Minsal es un profesional codificador por cada 5.000 egresos hospitalarios.
De esta forma, una primera opción es que los proponentes implementen una unidad GRD, para lo cual deben contratar:
- Plataforma para captura y codificación: existen en el mercado chileno algunas ofertas de estas plataformas, una de ellas es ASHO, una plataforma que permite capturar y codificar los egresos hospitalarios a bajo costo, ya que los Clientes pueden pagar por caso a codificar, sin necesidad de pagar mantención anual. Además, esta solución permite descargar reportes y el CMBD para entrega a FONASA.
- Agrupador IR-GRD: el ministerio de salud en Chile ha decidido que la agrupación de casos debe ser con el agrupador IR-GRD, el cual es de empresa 3M y en Chile a diferencia de otros países existe un solo proveedor autorizado.
- Profesional de la salud con certificación de codificador: además de la plataforma que permite codificar y del agrupador, es necesario considerar que se requiere un profesional codificador. Este profesional es el que se hace cargo de leer y capturar la información de la ficha clínica del paciente y codificar en la plataforma. Es importante considerar la experiencia de este codificador, considerando que una buena lectura de la FC es vital para la agrupación del caso.
Otra opción es que los proveedores subcontraten el servicio. En Chile existen empresas que ofrecen el servicio de codificación, por ejemplo la empresa Metamodelo que cuenta con un staff de codificadores y realiza este servicio desde hace varios años.
Problemas de salud a derivar
De acuerdo con la data analizada de los resultados de la licitación ID: 591-25-LR18, durante el período enero 2018 a diciembre 2022, los reclamos por garantías de oportunidad rechazadas ingresados a Fonasa y derivados a segundo prestador por no resolución del servicio de salud respectivo suman 46.038 casos reclamados. Entre los principales problemas de salud derivados a segundo prestador a nivel país los mayores porcentajes se concentran en los oftalmológicos y oncológicos. En el caso de los problemas de salud oftalmológicos fueron reclamados: cataratas, retinopatía diabética, desprendimiento de retina y vicios de refracción. En el caso de problemas de salud oncológicos, fueron reclamados principalmente: cáncer de mamá, cáncer colorrectal, cáncer cérvico uterino, cáncer de próstata, linfoma, cáncer renal, cáncer gástrico, cáncer de ovario epitelial y cáncer de tiroides, entre otros.
Además, considerando el corte oficial para garantías de oportunidad rechazadas que realiza Fonasa, al 31 de diciembre del 2022 se registraron un total de 61.191 garantías de oportunidad retrasadas derivadas, de las cuales el 38% corresponde a problemas oftalmológicos, el 20% a problemas de salud oncológicos, 10% a problemas de salud quirúrgicos y el 5% a traumatológicos.
Dado lo anterior, en esta licitación se considerará la resolución en los prestadores adjudicados, de aquellos problemas de salud que presentan mayor número de retrasos observados en los últimos años, a fin de que Fonasa como seguro, pueda cumplir con el rol que le asigna la ley 19966 y para los problemas de salud no GES con espera prolongada y resolución quirúrgica.
Problemas de salud GES a ofertar
PROBLEMA DE SALUD OFERTADO (considera resolución integral del problema de salud de acuerdo a la capacidad resolutiva instalada, incluyendo: confirmación diagnóstica, tratamiento médico y/o quirúrgico, seguimiento y/o rehabilitación) |
1. Enfermedad renal crónica etapa 4 y 5 |
3. Cáncer cervicouterino en personas de 15 años y más |
8. Cáncer de mama en personas de 15 años y más |
9. Disrafias espinales |
10. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en personas menores de 25 años |
11. Tratamiento quirúrgico de cataratas |
12. Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa |
16. Cáncer de testículo en personas de 15 años y más |
17. Linfomas en personas de 15 años y más |
25. Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso |
26. Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años |
27. Cáncer gástrico |
28. Cáncer de próstata en personas de 15 años y más |
30. Estrabismo en personas menores de 9 años (incluye confirmación diagnóstica y tratamiento quirúrgico) |
31. Retinopatía diabética |
32. Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático |
35. Tratamiento de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas |
43. Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más |
44. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar |
45. Leucemia en personas de 15 años y más |
70. Cáncer colorectal en personas de 15 años y más |
71. Cáncer de ovario epitelial |
72. Cáncer vesical en personas de 15 años y más |
73. Osteosarcoma en personas de 15 años y más |
74. Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años y más |
79. Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más |
81. Cáncer de Pulmón en personas de 15 años y más |
82. Cáncer de Tiroides en personas de 15 años y más |
83. Cáncer Renal en personas de 15 años y más |
84. Mieloma Múltiple en personas de 15 años y más |
Problemas NO GES
Especialidad | Problema de salud / intervención quirúrgica |
Traumatología | Endoprotesis total de rodilla |
Endoprótesis total de cadera | |
Tratamiento quirúrgico Hallux valgus o rígidus | |
Tratamiento quirúrgico Ruptura manguito rotadores, c/s acromiectomía | |
Meniscectomía artroscópica | |
Otras: | |
Cx. Digestiva | Colecistectomía |
Hernia Inguinal, crural, umbilical, de la línea blanca o similares, recidivada o no, simple o estrangulada | |
Otras: | |
Ginecología y Obstetricia (incluye cirugía oncológica ginecológica) | Ligadura o sección uni o bilateral de las trompas |
Histerectomía vía abdominal o vaginal | |
Salpingectomía uni o bilateral | |
Videolaparoscopía ginecológica exploradora | |
Tratamiento quirúrgico: Incontinencia Urinaria de esfuerzo | |
Otras: | |
Urología | Circuncisión |
Urétero-litotomía endoscópica c/ureteroscopía | |
Tratamiento quirúrgico: Incontinencia Urinaria | |
Tratamiento quirúrgico: Descenso testículo inguinal c/s hernioplastía | |
Otras: | |
Otorrinolaringología | Amigdalectomía c/s adenoidectomía, uni o bilateral |
Rinoplastía y/o septoplastía, cualquier técnica | |
Otras: | |
Cirugía vascular | Safenectomía interna y/o externa |
Otras: | |
Neurocirugía | Tratamiento quirúrgico: Síndrome del túnel del carpo o del tarso |
Fijación de columna (cervical, dorsal, lumbar) | |
Otras: | |
Oftalmología | Tratamiento quirúrgico Pterigión y/o pseudopterigión |
Tratamiento quirúrgico de Ptosis párpado y ceja | |
Dacriocistorrinostomía: Saco y / o glándula lagrimal | |
Otras: | |
Cirugía Cabeza y cuello | Osteotomías segmentarias sobre mandíbula (tipo Kole o similares) o sobre los maxilares (tipo Wassmund, Wunderer o similares) |
Tiroidectomía Bilateral Total | |
Osteotomías totales sobre la mandíbula (sagital, de ramas tipo Odwegeser o similares) o sobre los maxilares (tipo Le Fort I) | |
Otras: | |
Cirugía Plástica y reparadora | Reconstrucción mamaria |
Abdomen y pelvis Lipectomía abdominal | |
Cirugía de la mama Ginecomastía, corrección plástica | |
Mamoplastía de reducción | |
Otras: |