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Respuestas licitación Fonasa para compra de servicios (GES y No GES) a prestadores privados, mediante pago por GRD

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Respuestas licitación Fonasa para compra de servicios (GES y No GES) a prestadores privados, mediante pago por GRD

Han sido publicadas las respuestas de Fonasa a las consultas relacionadas con la licitación (ID 591-3-LR24) para compra de servicios (GES y No GES) a prestadores privados, mediante pago por GRD

Llegaron 581 preguntas lo que demuestra por un lado el alto interés en la licitación, y por otro, que a pesar de llevar ya  Fonasa un buen tiempo con este mecanismo de pago por GRD, aún  no ha sido asimilado ni es bien comprendido por muchos prestadores.

Es importante enfatizar que el pago por GRD solo aborda casos hospitalizados o CMA, es un pago único por egreso hospitalario asociado a la complejidad del egreso (dado por el peso relativo del GRD), y ese pago considera el total de las prestaciones, insumos, exámenes, RRHH asociados al egreso, dejando algunos exceptuados dado que su costo no está incluido en el precio GRD y por lo tanto se pagan aparte (los llamados ajustes tecnológicos). A modo de ejemplo, los valores para quimioterapia indicados incluyen los honorarios médicos e insumos necesarios para su preparación y administración. Algunas drogas pueden pagarse aparte.

Las atenciones ambulatorias requeridas (por ejemplo, consulta de control), adicionales a la hospitalización, se pagan mediante Prestaciones Paquetizadas Ambulatorias (PPA) cuyo arancel está incluido en las bases.

Los principales aspectos abordados en las preguntas dicen relación con:

Quiénes puedes participar:

  1. Solo pueden postular prestadores institucionales requeridos deben estar catalogados como “Prestador institucional de atención cerrada de alta complejidad” (en vigencia desde el 01/07/2016 y definido en D.S. N.º 4/2013), “Prestador institucional de atención cerrada de mediana complejidad”. Por tanto, sólo podrán postular prestadores de atención abierta en el caso de que postulen como UTP con un prestador de atención cerrada de mediana o alta complejidad.
  2. Sólo se podrá adjudicar a prestadores que cuenten con resolución integral del problema de salud ofertado, es decir, contar con resolución para confirmación diagnóstica, tratamiento médico y/o quirúrgico, prestaciones de seguimiento y/o rehabilitación. Para los casos excepcionales donde el prestador no cuente con la capacidad de resolución integral, puede comprar servicios de apoyo como Radioterapia y/o Quimioterapia, siendo imposibilitado de comprar servicios de tratamiento quirúrgico para resolución de problemas de salud.
  3. En caso de estar acreditada la institución, se debe adjuntar la resolución de acreditación. Si ha iniciado proceso de Reacreditación previo al vencimiento de la acreditación anterior, debe adjuntar también la resolución de acreditación y el formulario de solicitud de Reacreditación a la SIS e indicar Número de solicitud y fecha.
  4. Si durante la ejecución del contrato el prestador presenta una apertura de nuevos servicios con mejora en su capacidad técnica y manifiesta su voluntad de incorporar nuevas prestaciones integrales de problemas de salud GES y NO GES quirúrgicos no ofertadas en el proceso de licitación, lo puede hacer según la cláusula “Decimosexta Aumento o disminución del servicio”.
  5. Solo se puede subcontratar servicios como Radioterapia y/o Quimioterapia y aquellos definidos en el numeral 20. Subcontratación. Quedando imposibilitado de comprar servicios de tratamiento quirúrgico para resolución de problemas de salud.
  6. En el caso de que el oferente sea adjudicado, deberá adjuntar al momento de suscribir el contrato, copia de los convenios o equivalentes y resoluciones sanitarias de autorización y funcionamiento o de acreditación de cada uno de los servicios de apoyo en convenio, que se encuentre en las instalaciones del establecimiento que postula a la licitación o fuera de éste.
  7. Si los equipos de imágenes son propios y los informantes una empresa externa, se considera servicio propio
  8. Para ofertar prestaciones GES se debe estar acreditado. Para problemas de salud No GES Quirúrgicos, se puede ofertar una sede quirúrgica no acreditada.
  9. El oferente puede ofertar a todos o a algunos de los Problemas de salud GES/No GES quirúrgicos en los que sea resolutivo.
  10. Un mismo prestador puede postular en distintas UTPs.

Reglas de pago para las hospitalizaciones y para las prestaciones adicionales al egreso:

  1. Las prestaciones ambulatorias se pagarán por PPA y las prestaciones hospitalarias por GRD.
  2. Para estadías de menos de 12 horas, el episodio deberá ser codificado por GRD en tipo de actividad “Hospitalización Diurna”, aplicando la regla general de pago por GRD con Pesos Relativos ambulatorios (reescalados).
  3. Los valores de pago por las Prestaciones Paquetizadas Ambulatorias (PPA) tanto de Quimioterapia, Radioterapia y otras están indicados en el numeral 8.5 Regla de pago por Prestaciones Paquetizadas Ambulatorias (PPA). Estos valores están establecidos por Fonasa y no corresponde que sean ofertados por el prestador dentro de su oferta económica.
  4. Para efectos de esta Licitación, no se consideran pagos adicionales de traslado de pacientes ni de sus acompañantes hacia otras regiones distintas a su domicilio. Sin perjuicio de lo anterior, se debe considerar que si bien la derivación es responsabilidad de FONASA, en los casos de Problemas de Salud GES se realiza como respuesta a reclamo interpuesto por el beneficiario y en acuerdo con el según oferta disponible. En el caso de Problemas de Salud No GES, el prestador contactará al paciente y este voluntariamente deberá acceder a la atención.
  5. Si por condición clínica el paciente no está en condiciones de trasladarse bajo sus propios medios a su domicilio, es decir requiere de ambulancia de cualquier nivel de complejidad, el costo de ese traslado lo asume el prestador.
  6. El hospedaje de pacientes de regiones como su traslado no es de pertinencia del Fonasa ni del prestador.
  7. El prestador deberá coordinar las acciones necesarias con el Hospital de Origen para proveer las atenciones posteriores al alta del paciente, es decir, interconsultas, controles de seguimiento, y/o articulación con Red APS. Debe entregar el tratamiento farmacológico hasta la fecha del primer control.
  8. Si el paciente tiene alguna comorbilidad, se puede usar la PPA prequirúrgica de alta complejidad y no se podría usar la PPA de evaluación prequirúrgica porque esta contenida en la anterior. La Prestación Paquetizada ambulatoria (P.P.A) de Evaluación prequirúrgica Ambulatoria de alta complejidad debe utilizarse excluyendo la Evaluación Pre Quirúrgica Ambulatoria y La Evaluación Pre Quirúrgica Ambulatoria Complementaria.
  9. En el caso de “Drogas de Alto Costo, DAC”, el prestador debe solicitar al hospital de origen la postulación a esta droga para que sea dispensada por esta institución al 2° prestador designado para su tratamiento.
  10. Para efectos de esta Licitación, no se autorizan prestaciones adicionales por repetición de exámenes.

Cuidados post alta:

  1. El prestador deberá coordinar las acciones necesarias con el Hospital de Origen para proveer las atenciones posteriores al alta del paciente, es decir, interconsultas, controles de seguimiento, y/o articulación con Red APS.

Bilateralidad:

  1. En aquellos problemas de salud que impliquen situaciones de bilateralidad, si existe indicación médica para resolver en un mismo acto quirúrgico, el episodio debe ser resuelto bajo esas características y el pago se realizará según el GRD resultante de dicha atención. En aquellos casos que sean resueltos utilizando prótesis descritas como ajustes de tecnología, se pagará cada prótesis utilizada en la intervención como adicional al valor del GRD. En aquellos problemas de salud que impliquen situaciones de bilateralidad, si existe indicación médica para resolver en distintos actos quirúrgicos, cada episodio debe ser resuelto bajo esas características y el pago se realizará según el GRD resultante para cada egreso.

Facturación y Reajuste:

  1. Para aquellos GES que tienen definido en su guía clínica tiempos de seguimiento prolongados, controles a los 3 meses o seguimiento de hasta 1 año, como por ejemplo el caso del seguimiento de infecciones asociadas a las prótesis de cadera, se puede prefactuar al fin de cada etapa o al cierre de todo el proceso de atención del paciente.
  2. La regla de reajuste se aplicará anualmente de acuerdo con el inflactor del sector público. Para el primer año, se aplicará sobre el precio base adjudicado, para los restantes años, se aplicará sobre el precio reajustado.

Contacto al paciente:

  1. En relación a los problemas de contactabilidad con los pacientes, por cambios de domicilios y/o teléfonos de contacto: una vez derivado el paciente al prestador, la contactabilidad con el paciente es responsabilidad del prestador.

Interrupción de tratamiento:

  1. Si el tratamiento de radioterapia es interrumpido debe ser informado de inmediato al FONASA la situación y sus causas. Desde el punto de vista del pago, si excepcionalmente la interrupción se da después de realizar más del 50% de las sesiones de irradiación programadas para ese paciente, se cancelará el 100% del monto establecido para ese tratamiento. En el caso de no cumplir con el mínimo del 50% de las sesiones programadas, se pagará sólo el 50%.
  2. Página 56: “Si el paciente desiste de su atención o por razones clínicas, no continúa la intervención sanitaria por la que fue derivado, solo se cobrará la consulta nivel 3 de Fonasa”. De haberse realizado exámenes también, se debe cobrar según la PPA correspondiente.

Discrepancias entre la Resolución del Comité del Prestador y la del Comité del Hospital que deriva:

  1. En el caso que indica, se debe informar formal e inmediatamente a Fonasa por plataforma Right Now y por correo electrónico. Se podrá considerar una tercera opinión y de ahí Fonasa decide si retorna a su red.

Rechazo:

  1. El prestador no puede rechazar un paciente, el paciente puede rechazar al prestador.
  2. En caso de rechazo del Prestador asignado, el paciente deberá firmar un documento simple que incluya fecha, nombre y Rut del paciente y explicitando sus razones.
  3. Si el paciente rechazado tuvo solo consulta de especialista, se debe cobrar la PPA “Consulta de especialidad”. Si el paciente inició el estudio de confirmación diagnóstica, realizando exámenes y/o imágenes puede usar la PPA “Confirmación diagnóstica transversal (GES, No GES)”. Si el paciente ingresa confirmado o trae exámenes que confirman ese Problemas de Salud no debiera ser cobrada la canasta. y si el paciente ya fue confirmado y se confirma la cirugía se podrá usar las “PPA prequirúrgicas”, dependiendo del requerimiento del paciente. Al realizar la cirugía esta debe ser codificada e ingresada con el GRD resultante y si requiere rehabilitación kinésica, se podrá cobrar la PPA “Rehabilitación kinésica post quirúrgica”. En estos casos no hay PPA de Seguimiento.

Tiempos de atención:

  1. Tiempo de la primera intervención: 20 días corridos desde la derivación. Luego rigen los plazos que establezca el GES para cada intervención sanitaria. Esto es válido también para la radioterapia.
  2. Si por razones atribuibles al paciente (por ejemplo por sus comorbilidades, por no poder trasladarse a Santiago si es de Región, otras), no es posible efectuar la cirugía a los 20 días corridos desde la primera atención, se debe informar formal e inmediatamente a Fonasa por plataforma Right Now y por correo electrónico.

Otros temas específicos:

  1. Para el Problema de salud GES 1. Enfermedad renal crónica etapa 4 y 5, se adjudicará para Segundo Prestador Acceso Vascular o fístula Arterio Venosa (FAV). Por tanto no es requisito tener en sus instalaciones o en convenio, un centro de diálisis y peritoneo diálisis crónica, ni capacidad de oferta para Trasplante Renal. Para el caso de Endoprótesis de Cadera, no es requisito que el oferente deba tener propio o en convenio un Banco de Huesos. La Hemodinamia no se considera un servicio de apoyo, por tanto debe ser propio.
  2. Para el problema de salud NO GES Endoprótesis de Cadera, considera endoprótesis primaria y de recambio.
  3. El PET se considerará como Ajuste de Tecnología y se pagará complementario a cualquier tipo de atención según la indicación y tiempo clínico en el cual sea requerido es decir, Ambulatoria, hospitalizada, tratamiento quirúrgico, evaluación prequirúrgica, quimioterapia, etc.
  4. Cualquier técnica láser validada se considera como ajuste de tecnología para el Problema de Salud GES 35. Tratamiento de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas.
  5. Si se cuenta solo con Densitometría Ósea no se considera que se dispone del servicio de Medicina Nuclear.
  6. Se usa la PPA “Transición oncológica ambulatoria” que contiene las prestaciones necesarias para una vez finalizado el tratamiento y mientras el pacientes se encuentra a la espera de que se concrete su traslado al hospital de origen de manera de asegurar la continuidad de la atención
  7. Para el caso de Endoprótesis de Cadera, no es requisito que el oferente deba tener propio o en convenio un Banco de Huesos. La Hemodinamia no se considera un servicio de apoyo, por tanto debe ser propio.

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