NOTICIA
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¿Qué necesita una clínica para recibir pagos mediante GRD en Chile?
En numerosas ocasiones, clínicas en Chile nos comentan:
“No queremos comprar un software GRD, solo queremos que nos enseñen a calcularlo para que FONASA nos pague”.
Históricamente, las clínicas estaban acostumbradas a recibir pagos directos de FONASA contra las prestaciones realizadas, sin mayores requisitos tecnológicos o procesos complejos. Sin embargo, con el actual modelo de financiamiento basado en GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico), la lógica ha cambiado: ahora el riesgo financiero es compartido entre FONASA y el prestador.
El nuevo sistema de pago por GRD corresponde a un único pago por el egreso, en que el monto a pagar responde a la complejidad desde el punto de vista del consumo de recursos del episodio, y eso está dado por el peso medio GRD del egreso que a su vez se establece a partir de los diagnósticos y procedimientos realizados, codificados bajo las clasificaciones CIE (en Chile, CIE-10 para diagnósticos y CIE-9-MC para procedimientos). Es importante destacar que los medicamentos no se codifican y, por lo tanto, no influyen en la determinación del GRD.
En numerosas ocasiones, clínicas en Chile nos comentan:
“No queremos comprar un software GRD, solo queremos que nos enseñen a calcularlo para que FONASA nos pague”.
Históricamente, las clínicas estaban acostumbradas a recibir pagos directos de FONASA contra las prestaciones realizadas, sin mayores requisitos tecnológicos o procesos complejos. Sin embargo, con el actual modelo de financiamiento basado en GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico), la lógica ha cambiado: ahora el riesgo financiero es compartido entre FONASA y el prestador.
El nuevo sistema de pago por GRD corresponde a un único pago por el egreso, en que el monto a pagar responde a la complejidad desde el punto de vista del consumo de recursos del episodio, y eso está dado por el peso medio GRD del egreso que a su vez se establece a partir de los diagnósticos y procedimientos realizados, codificados bajo las clasificaciones CIE (en Chile, CIE-10 para diagnósticos y CIE-9-MC para procedimientos). Es importante destacar que los medicamentos no se codifican y, por lo tanto, no influyen en la determinación del GRD.
Entonces ¿Qué necesita una clínica para recibir pagos mediante GRD?
Para responder esta pregunta, es fundamental entender cómo opera un sistema GRD. Un software GRD se compone de dos componentes principales:
- Plataforma para la captura y codificación: Permite ingresar los datos administrativos del paciente y realizar la codificación de diagnósticos, procedimientos y morfologías.
- Agrupador: Es la herramienta que procesa la información codificada y asigna el GRD correspondiente, incluyendo el cálculo del peso relativo, que es lo que determina el valor a pagar por FONASA. En Chile se utiliza el IR-GRD.
Existe una tercera componente, que es una herramienta de análisis de información. Si bien no es esencial para comenzar, puede ser muy útil para la gestión clínica más avanzada. Sin embargo, en este contexto nos enfocaremos en lo fundamental: lograr que se realice el pago por GRD por parte de un financiador.
Una vez implementado el software, es importante tener claro que no funciona de forma automática. Se requiere profesional de la salud capacitado codificación GRD, el cual se encargue de realizar la codificación de las altas hospitalarias. En Chile, esta tarea la realizan profesionales de la salud como enfermeras/os, matronas/es, kinesiólogas/os, fonoaudiólogos/as, entre otros. Su rol es revisar los registros clínicos y codificar la información según las clasificaciones CIE utilizadas en el país.
Entonces ¿Qué necesita una clínica para recibir pagos mediante GRD?
Para responder esta pregunta, es fundamental entender cómo opera un sistema GRD. Un software GRD se compone de dos componentes principales:
- Plataforma para la captura y codificación: Permite ingresar los datos administrativos del paciente y realizar la codificación de diagnósticos, procedimientos y morfologías.
- Agrupador: Es la herramienta que procesa la información codificada y asigna el GRD correspondiente, incluyendo el cálculo del peso relativo, que es lo que determina el valor a pagar por FONASA. En Chile se utiliza el IR-GRD.
Existe una tercera componente, que es una herramienta de análisis de información. Si bien no es esencial para comenzar, puede ser muy útil para la gestión clínica más avanzada. Sin embargo, en este contexto nos enfocaremos en lo fundamental: lograr que se realice el pago por GRD por parte de un financiador.
Una vez implementado el software, es importante tener claro que no funciona de forma automática. Se requiere profesional de la salud capacitado codificación GRD, el cual se encargue de realizar la codificación de las altas hospitalarias. En Chile, esta tarea la realizan profesionales de la salud como enfermeras/os, matronas/es, kinesiólogas/os, fonoaudiólogos/as, entre otros. Su rol es revisar los registros clínicos y codificar la información según las clasificaciones CIE utilizadas en el país.
¿Por qué es crucial que un profesional de la salud capacitado en codificación GRD realice esta labor?
Porque codificar no es simplemente transcribir datos: implica interpretar lenguaje clínico. Si quien codifica no entiende los términos médicos, la tasa de error aumenta considerablemente. Una codificación incorrecta puede afectar directamente la agrupación del GRD, reducir el monto del pago e incluso dependiendo del contrato con el financiador, derivar en sanciones o multas.
En cuanto al agrupador, es importante saber que en el mundo existen distintos agrupadores GRD. Sin embargo, en Chile el Ministerio de Salud (MINSAL) ha definido el uso del agrupador IR-GRD, desarrollado originalmente por la empresa 3M, que hoy en Chile opera bajo el nombre Solventum. Esta herramienta funciona bajo licencia, por lo tanto, debe ser adquirida para operar con el modelo de pago GRD.
Además de contar con un software GRD y con profesional/es capacitado/s para realizar la codificación, es fundamental asegurar la calidad del registro clínico. Un registro incompleto o deficiente afecta directamente la codificación, y por lo tanto, la correcta asignación del GRD.
La agrupación de un caso clínico es un proceso sensible y altamente dependiente de la información registrada en la Ficha clínica: errores u omisiones pueden llevar a una agrupación incorrecta, lo que puede impactar negativamente en el pago recibido, por ejemplo:
- Si un paciente con insuficiencia cardíaca tiene insuficiencia renal crónica y no se documenta, pierdes dinero y afecta tus indicadores.
- Si un paciente con neumonía requiere ventilación mecánica y no queda claro en el informe, pierdes dinero y afecta tus indicadores.
- Si una intervención quirúrgica no especifica bien el procedimiento exacto, puedes perder dinero y afecta tus indicadores.
A continuación dejamos algunos ejemplos reales de casos que nos ha tocado auditar y evidenciar claros errores en el registro clínico y/o codificación:
- Caso 1: Paciente con estenosis aórtica y anemia, donde se le realiza una sustitución abierta de válvula aórtica. Inicialmente fue agrupado en GRD 05104-2 “PH procedimientos sobre válvulas cardiacas sin cateterismo cardiaco W/CC”, peso 3,7833. Por un error en la captura de información no se codificaron 2 diagnósticos secundarios “Derrame pleural” y “Colapso pulmonar”, si se hubiera codificado correctamente el caso hubiera quedado en mismo GRD, pero con diferente severidad GRD 05104-3 “PH procedimientos sobre válvulas cardiacas sin cateterismo cardiaco W/MCC”, peso 6,0294”.
- Caso 2: Paciente con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 y retinopatía diabética asociada. Inicialmente fue agrupado en el GRD 02310-0 “Procedimientos oculares con láser moderadamente complejos”, con un peso de 0,1574. Sin embargo, por un error de registro clínico, no se consignó que el paciente presentaba un desprendimiento de retina, condición que tiene un impacto significativo en la agrupación del caso. Si esta información se hubiera considerado en la codificación, el caso habría sido agrupado en el GRD 02237-0 “Procedimientos de fotocoagulación y crioterapia sobre retina”, con un peso de 0,8479.
¿Por qué es crucial que un profesional de la salud capacitado en codificación GRD realice esta labor?
Porque codificar no es simplemente transcribir datos: implica interpretar lenguaje clínico. Si quien codifica no entiende los términos médicos, la tasa de error aumenta considerablemente. Una codificación incorrecta puede afectar directamente la agrupación del GRD, reducir el monto del pago e incluso dependiendo del contrato con el financiador, derivar en sanciones o multas.
En cuanto al agrupador, es importante saber que en el mundo existen distintos agrupadores GRD. Sin embargo, en Chile el Ministerio de Salud (MINSAL) ha definido el uso del agrupador IR-GRD, desarrollado originalmente por la empresa 3M, que hoy en Chile opera bajo el nombre Solventum. Esta herramienta funciona bajo licencia, por lo tanto, debe ser adquirida para operar con el modelo de pago GRD.
Además de contar con un software GRD y con profesional/es capacitado/s para realizar la codificación, es fundamental asegurar la calidad del registro clínico. Un registro incompleto o deficiente afecta directamente la codificación, y por lo tanto, la correcta asignación del GRD.
La agrupación de un caso clínico es un proceso sensible y altamente dependiente de la información registrada en la Ficha clínica: errores u omisiones pueden llevar a una agrupación incorrecta, lo que puede impactar negativamente en el pago recibido, por ejemplo:
- Si un paciente con insuficiencia cardíaca tiene insuficiencia renal crónica y no se documenta, pierdes dinero y afecta tus indicadores.
- Si un paciente con neumonía requiere ventilación mecánica y no queda claro en el informe, pierdes dinero y afecta tus indicadores.
- Si una intervención quirúrgica no especifica bien el procedimiento exacto, puedes perder dinero y afecta tus indicadores.
A continuación dejamos algunos ejemplos reales de casos que nos ha tocado auditar y evidenciar claros errores en el registro clínico y/o codificación:
- Caso 1: Paciente con estenosis aórtica y anemia, donde se le realiza una sustitución abierta de válvula aórtica. Inicialmente fue agrupado en GRD 05104-2 “PH procedimientos sobre válvulas cardiacas sin cateterismo cardiaco W/CC”, peso 3,7833. Por un error en la captura de información no se codificaron 2 diagnósticos secundarios “Derrame pleural” y “Colapso pulmonar”, si se hubiera codificado correctamente el caso hubiera quedado en mismo GRD, pero con diferente severidad GRD 05104-3 “PH procedimientos sobre válvulas cardiacas sin cateterismo cardiaco W/MCC”, peso 6,0294”.
- Caso 2: Paciente con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 y retinopatía diabética asociada. Inicialmente fue agrupado en el GRD 02310-0 “Procedimientos oculares con láser moderadamente complejos”, con un peso de 0,1574. Sin embargo, por un error de registro clínico, no se consignó que el paciente presentaba un desprendimiento de retina, condición que tiene un impacto significativo en la agrupación del caso. Si esta información se hubiera considerado en la codificación, el caso habría sido agrupado en el GRD 02237-0 “Procedimientos de fotocoagulación y crioterapia sobre retina”, con un peso de 0,8479.
¿Cuánto representa esto en términos económicos?
Dependerá directamente del contrato que tenga la clínica con el financiador. Por ejemplo, si se trata de un convenio con FONASA bajo la Modalidad de Cobertura Complementaria, podemos llevarlo a cifras concretas para entender mejor:
- En el caso 1, el pago del caso codificado inicialmente de forma erróneo sería de $19.710.940. Si el caso hubiese estado correctamente codificado el pago sería de $31.413.170. La clínica habría perdido $702.230.
- En el caso 2, el pago del caso codificado inicialmente de forma erróneo sería de $475.700. Si el caso hubiese estado correctamente codificado el pago sería $2.562.240. La clínica habría perdido $086.540.
¿Cuánto representa esto en términos económicos?
Dependerá directamente del contrato que tenga la clínica con el financiador. Por ejemplo, si se trata de un convenio con FONASA bajo la Modalidad de Cobertura Complementaria, podemos llevarlo a cifras concretas para entender mejor:
- En el caso 1, el pago del caso codificado inicialmente de forma erróneo sería de $19.710.940. Si el caso hubiese estado correctamente codificado el pago sería de $31.413.170. La clínica habría perdido $702.230.
- En el caso 2, el pago del caso codificado inicialmente de forma erróneo sería de $475.700. Si el caso hubiese estado correctamente codificado el pago sería $2.562.240. La clínica habría perdido $086.540.
¿Cómo afecta esto los indicadores del prestador?
El buen registro clínico y una codificación de calidad tienen un efecto directo en los indicadores que reflejan el perfil y desempeño del prestador. Uno de los más relevantes es el Índice de Complejidad, el cual se calcula a partir del promedio de los pesos relativos de los GRD atendidos.
Si los casos se codifican de forma incompleta o incorrecta, es probable que se asignen GRD de menor complejidad, lo que genera un índice de complejidad artificialmente bajo. Esto no solo afecta la percepción del nivel resolutivo del prestador, sino que también puede impactar en futuras negociaciones con financiadores, asignaciones presupuestarias, categorización institucional e incluso acreditaciones.
En resumen: una codificación precisa no solo asegura un pago justo, sino que también posiciona al prestador en el nivel de complejidad que realmente le corresponde.
En conclusión, podemos afirmar que es fundamental que los profesionales que atienden pacientes y realizan registros clínicos —como epicrisis, evoluciones, protocolos operatorios, entre otros— comprendan la relevancia de un registro de calidad para la codificación GRD. Un registro clínico completo, claro y preciso es la base para una codificación adecuada y, por ende, para un pago justo.
Una vez que nos aseguramos de que el registro clínico es correcto, surge una nueva pregunta:
¿Cómo verificamos que la codificación también lo sea?
Aquí es donde cobra importancia contar con un equipo de profesionales altamente capacitados en codificación GRD. Sin embargo, es un error común asumir que la experiencia —medida solo en años— garantiza calidad. Nos hemos encontrado con profesionales que tienen más de 8 años de trayectoria que mantienen prácticas de codificación desactualizadas o incorrectas.
Por ello, la forma correcta de asegurar una codificación de calidad es evaluando regularmente las competencias del equipo de codificadores, independientemente de su antigüedad. A continuación, comparto algunas buenas prácticas para asegurar una correcta codificación:
Auditoría de la codificación GRD
Someta la casuística clínica a procesos de auditoría específicos de codificación, con el objetivo de evaluar la calidad de los códigos de diagnósticos, procedimientos y morfologías registrados.
Con frecuencia, al consultar a hospitales si auditan sus casos, la respuesta suele ser:
“Sí, auditamos permanentemente los datos administrativos y realizamos depuración de la base de datos.”
Si bien eso es necesario, no es suficiente. Auditar datos administrativos es parte del proceso básico, no de la auditoría especializada que se recomienda.
¿A qué nos referimos realmente con auditoría de codificación?
A implementar un plan estructurado de revisión de diagnósticos, procedimientos y morfologías codificados, con foco en:
- Detección de errores clínico-técnicos de codificación
- Inconsistencias entre el lenguaje clínico y la codificación final
- Prácticas incorrectas que pueden afectar la agrupación GRD y el pago recibido
Este tipo de auditoría permite levantar oportunidades de mejora que no se visibilizan en la revisión administrativa tradicional.
Una razón frecuente por la cual no se audita la codificación es la falta de tiempo. Frente a esto, recomendamos partir el proceso con una muestra de casos por codificador y el uso de una plataforma especializada para auditoría, lo cual agiliza y acelera el proceso permitiendo la descarga de los resultados en línea para retroalimentar al equipo.
¿Está seguro de que la codificación en su institución es de calidad, o los resultados de una auditoría podrían sorprender?
Evaluación de competencias del equipo codificador
Es recomendable evaluar periódicamente las competencias técnicas del equipo de codificadores(as), con el doble propósito de identificar brechas de habilidades o desactualización, y al mismo tiempo diseñar planes de mejora continua y capacitación focalizada para asegurar una codificación de calidad.
Una vez implementado el sistema GRD, software de por medio, en necesario cuantificar el tamaño de la Unidad de GRD. Una de las preguntas más comunes es: ¿cuántos codificadores(as) se necesitan? La respuesta depende directamente de la cantidad de casos a codificar mensualmente o dicho de otra manera, del tamaño del prestador. Según MINSAL, en un entorno con herramientas tradicionales, sin el apoyo de Inteligencia Artificial, la capacidad de codificación estimada por profesional es de 4 casos por hora. Si lo llevamos a una semana de trabajo (40 Hrs). La producción en 5 días debiera ser de 160 casos.
En cambio, con una plataforma que incorpora Inteligencia Artificial y con integración de la Ficha Clínica Electrónica, el rendimiento puede aumentar significativamente, alcanzando aprox. 10 casos por hora. Si lo llevamos a 5 días de trabajo de un profesional, debiera tener una producción de 400 casos (150% más de productividad). En efecto, una IA bien entrenada es un multiplicador de productividad ya que reconoce diagnósticos y procedimientos y además, conoce las reglas de codificación; los profesionales de codificación solo deben revisar y validar, lo que agiliza considerablemente el proceso.
¿Cómo afecta esto los indicadores del prestador?
El buen registro clínico y una codificación de calidad tienen un efecto directo en los indicadores que reflejan el perfil y desempeño del prestador. Uno de los más relevantes es el Índice de Complejidad, el cual se calcula a partir del promedio de los pesos relativos de los GRD atendidos.
Si los casos se codifican de forma incompleta o incorrecta, es probable que se asignen GRD de menor complejidad, lo que genera un índice de complejidad artificialmente bajo. Esto no solo afecta la percepción del nivel resolutivo del prestador, sino que también puede impactar en futuras negociaciones con financiadores, asignaciones presupuestarias, categorización institucional e incluso acreditaciones.
En resumen: una codificación precisa no solo asegura un pago justo, sino que también posiciona al prestador en el nivel de complejidad que realmente le corresponde.
En conclusión, podemos afirmar que es fundamental que los profesionales que atienden pacientes y realizan registros clínicos —como epicrisis, evoluciones, protocolos operatorios, entre otros— comprendan la relevancia de un registro de calidad para la codificación GRD. Un registro clínico completo, claro y preciso es la base para una codificación adecuada y, por ende, para un pago justo.
Una vez que nos aseguramos de que el registro clínico es correcto, surge una nueva pregunta:
¿Cómo verificamos que la codificación también lo sea?
Aquí es donde cobra importancia contar con un equipo de profesionales altamente capacitados en codificación GRD. Sin embargo, es un error común asumir que la experiencia —medida solo en años— garantiza calidad. Nos hemos encontrado con profesionales que tienen más de 8 años de trayectoria que mantienen prácticas de codificación desactualizadas o incorrectas.
Por ello, la forma correcta de asegurar una codificación de calidad es evaluando regularmente las competencias del equipo de codificadores, independientemente de su antigüedad. A continuación, comparto algunas buenas prácticas para asegurar una correcta codificación:
Auditoría de la codificación GRD
Someta la casuística clínica a procesos de auditoría específicos de codificación, con el objetivo de evaluar la calidad de los códigos de diagnósticos, procedimientos y morfologías registrados.
Con frecuencia, al consultar a hospitales si auditan sus casos, la respuesta suele ser:
“Sí, auditamos permanentemente los datos administrativos y realizamos depuración de la base de datos.”
Si bien eso es necesario, no es suficiente. Auditar datos administrativos es parte del proceso básico, no de la auditoría especializada que se recomienda.
¿A qué nos referimos realmente con auditoría de codificación?
A implementar un plan estructurado de revisión de diagnósticos, procedimientos y morfologías codificados, con foco en:
- Detección de errores clínico-técnicos de codificación
- Inconsistencias entre el lenguaje clínico y la codificación final
- Prácticas incorrectas que pueden afectar la agrupación GRD y el pago recibido
Este tipo de auditoría permite levantar oportunidades de mejora que no se visibilizan en la revisión administrativa tradicional.
Una razón frecuente por la cual no se audita la codificación es la falta de tiempo. Frente a esto, recomendamos partir el proceso con una muestra de casos por codificador y el uso de una plataforma especializada para auditoría, lo cual agiliza y acelera el proceso permitiendo la descarga de los resultados en línea para retroalimentar al equipo.
¿Está seguro de que la codificación en su institución es de calidad, o los resultados de una auditoría podrían sorprender?
Evaluación de competencias del equipo codificador
Es recomendable evaluar periódicamente las competencias técnicas del equipo de codificadores(as), con el doble propósito de identificar brechas de habilidades o desactualización, y al mismo tiempo diseñar planes de mejora continua y capacitación focalizada para asegurar una codificación de calidad.
Una vez implementado el sistema GRD, software de por medio, en necesario cuantificar el tamaño de la Unidad de GRD. Una de las preguntas más comunes es: ¿cuántos codificadores(as) se necesitan? La respuesta depende directamente de la cantidad de casos a codificar mensualmente o dicho de otra manera, del tamaño del prestador. Según MINSAL, en un entorno con herramientas tradicionales, sin el apoyo de Inteligencia Artificial, la capacidad de codificación estimada por profesional es de 4 casos por hora. Si lo llevamos a una semana de trabajo (40 Hrs). La producción en 5 días debiera ser de 160 casos.
En cambio, con una plataforma que incorpora Inteligencia Artificial y con integración de la Ficha Clínica Electrónica, el rendimiento puede aumentar significativamente, alcanzando aprox. 10 casos por hora. Si lo llevamos a 5 días de trabajo de un profesional, debiera tener una producción de 400 casos (150% más de productividad). En efecto, una IA bien entrenada es un multiplicador de productividad ya que reconoce diagnósticos y procedimientos y además, conoce las reglas de codificación; los profesionales de codificación solo deben revisar y validar, lo que agiliza considerablemente el proceso.
Autores:
- Por Joyce Castillo Lastra: Gerente comercial de Metamodelo SpA
Autores:
- Por Joyce Castillo Lastra: Gerente comercial de Metamodelo SpA