NOTICIA
Resultados de auditoría de captura y codificación GRD realizada por FONASA a Hospital Padre Alberto Hurtado (SSMSO)
NOTICIA
Resultados de auditoría de captura y codificación GRD realizada por FONASA a Hospital Padre Alberto Hurtado (SSMSO)
Desde hace algunos años, FONASA viene desarrollando auditorías sistemáticas orientadas a evaluar la calidad del proceso de captura y codificación GRD en hospitales públicos. Estas auditorías forman parte del Programa 05 de Financiamiento de Hospitales Públicos por GRD.
Dado que entre el 50% y 60% del financiamiento de los hospitales de mediana y alta complejidad responde a la producción clasificada en GRD, este mecanismo no solo tiene relevancia financiera, sino que también constituye una herramienta estratégica para evidenciar el cumplimiento de las metas sanitarias establecidas por el Ministerio de Salud. Por ello, para FONASA como entidad pagadora, resulta prioritario resguardar su adecuada aplicación.
Desde hace algunos años, FONASA viene desarrollando auditorías sistemáticas orientadas a evaluar la calidad del proceso de captura y codificación GRD en hospitales públicos. Estas auditorías forman parte del Programa 05 de Financiamiento de Hospitales Públicos por GRD.
Dado que entre el 50% y 60% del financiamiento de los hospitales de mediana y alta complejidad responde a la producción clasificada en GRD, este mecanismo no solo tiene relevancia financiera, sino que también constituye una herramienta estratégica para evidenciar el cumplimiento de las metas sanitarias establecidas por el Ministerio de Salud. Por ello, para FONASA como entidad pagadora, resulta prioritario resguardar su adecuada aplicación.
Metodología del proceso de auditoría
Metodología del proceso de auditoría
FONASA ha conformado un equipo especializado de auditoría que define anualmente los hospitales a evaluar, dentro de un calendario previamente establecido. Este proceso tiene una duración aproximada de tres meses e incluye:
- Planificación y coordinación de visitas en terreno.
- Revisión de casos clínicos y registros en plataforma.
- Evaluación técnica de la codificación.
- Elaboración de preinforme y posterior proceso de apelación.
- Emisión del informe final.
El objetivo es tanto diagnosticar el estado del registro clínico y funcionamiento de la unidad GRD, como evaluar técnicamente la calidad de la codificación, identificando errores y áreas de mejora.
A través de una serie de columnas, iremos publicando los resultados de las auditorías realizadas por FONASA a distintos hospitales públicos del país, requeridas mediante Ley de Transparencia.
FONASA ha conformado un equipo especializado de auditoría que define anualmente los hospitales a evaluar, dentro de un calendario previamente establecido. Este proceso tiene una duración aproximada de tres meses e incluye:
- Planificación y coordinación de visitas en terreno.
- Revisión de casos clínicos y registros en plataforma.
- Evaluación técnica de la codificación.
- Elaboración de preinforme y posterior proceso de apelación.
- Emisión del informe final.
El objetivo es tanto diagnosticar el estado del registro clínico y funcionamiento de la unidad GRD, como evaluar técnicamente la calidad de la codificación, identificando errores y áreas de mejora.
A través de una serie de columnas, iremos publicando los resultados de las auditorías realizadas por FONASA a distintos hospitales públicos del país, requeridas mediante Ley de Transparencia.
Hospital Padre Alberto Hurtado (SSMSO) - Auditado el año 2024
Hospital Padre Alberto Hurtado (SSMSO) - Auditado el año 2024
La auditoría consideró una muestra aleatoria extraída del total de egresos hospitalarios de un mes, excluyendo psiquiatría y hospitalización de urgencia. La muestra inicial (324 casos, equivalente al 12% del total mensual) se construyó con un 95% de confianza, 5% de margen de error y 2% de fichas de reemplazo por posible pérdida de la muestra.
Las etapas de la auditoría fueron:
- Captura de los datos administrativos y clínicos desde la ficha clínica
- Procesamiento de los datos a través de la codificación semántica
- Análisis de la agrupación por GRD
La auditoría consideró una muestra aleatoria extraída del total de egresos hospitalarios de un mes, excluyendo psiquiatría y hospitalización de urgencia. La muestra inicial (324 casos, equivalente al 12% del total mensual) se construyó con un 95% de confianza, 5% de margen de error y 2% de fichas de reemplazo por posible pérdida de la muestra.
Las etapas de la auditoría fueron:
- Captura de los datos administrativos y clínicos desde la ficha clínica
- Procesamiento de los datos a través de la codificación semántica
- Análisis de la agrupación por GRD
Resultados
Resultados
En la Tabla 1 se presentan los resultados. De los 317 egresos efectivamente auditados, se observaron diferencias en el GRD en 39, predominando ligeramente aquellos que tendieron a la disminución del PR (equivalente al 56,4% del total de discrepancias). En global, el HPH presenta una tasa de cambios en el GRD del 12,38%, siendo bajo al comparar con la media de los hospitales auditados a la fecha. En detalle, los casos mayormente afectados corresponden a egresos agrupados en las CDM 04 ENFERMEDADES Y TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO (18) y la CDM 14 PARTO (10)
En la Tabla 1 se presentan los resultados. De los 317 egresos efectivamente auditados, se observaron diferencias en el GRD en 39, predominando ligeramente aquellos que tendieron a la disminución del PR (equivalente al 56,4% del total de discrepancias). En global, el HPH presenta una tasa de cambios en el GRD del 12,38%, siendo bajo al comparar con la media de los hospitales auditados a la fecha. En detalle, los casos mayormente afectados corresponden a egresos agrupados en las CDM 04 ENFERMEDADES Y TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO (18) y la CDM 14 PARTO (10)
Otros resultados: 17,14% de la muestra presentó inexactitud en el diagnóstico principal y en el 3,79% hubo cambios en la severidad.
Un egreso auditado (0,32%) tuvo modificaciones en la clasificación de la estancia, pasando de ser inlier a egreso con estancia prolongada (outlier superior).
No se consideraron en el presente informe mayores detalles en relación con las discrepancias de procedimientos y cambios en la asignación del marcador POA, lo cual resulta llamativo considerando las implicancias clínicas y financieras asociadas a su correcta asignación. El primer informe analizado del Instituto del Tórax tiene casi un año de diferencia respecto de este, por lo que sería razonable esperar que, a medida que avanza el proceso de auditoría, se incorporen mayores niveles de detalle respecto a este indicador. Cabe destacar que, en las conclusiones, el informe sugiere avanzar en la evaluación del marcador POA y otros indicadores de Calidad y Seguridad, así como de los reingresos.
En esta oportunidad no se presenta información del desempeño de los codificadores auditados.
Otros resultados: 17,14% de la muestra presentó inexactitud en el diagnóstico principal y en el 3,79% hubo cambios en la severidad.
Un egreso auditado (0,32%) tuvo modificaciones en la clasificación de la estancia, pasando de ser inlier a egreso con estancia prolongada (outlier superior).
No se consideraron en el presente informe mayores detalles en relación con las discrepancias de procedimientos y cambios en la asignación del marcador POA, lo cual resulta llamativo considerando las implicancias clínicas y financieras asociadas a su correcta asignación. El primer informe analizado del Instituto del Tórax tiene casi un año de diferencia respecto de este, por lo que sería razonable esperar que, a medida que avanza el proceso de auditoría, se incorporen mayores niveles de detalle respecto a este indicador. Cabe destacar que, en las conclusiones, el informe sugiere avanzar en la evaluación del marcador POA y otros indicadores de Calidad y Seguridad, así como de los reingresos.
En esta oportunidad no se presenta información del desempeño de los codificadores auditados.
Resultados según tipo de GRD
Resultados según tipo de GRD
En la tabla 2 se desglosan los resultados globales según el tipo de GRD, donde se observa que la muestra auditada está relativamente pareja en relación con GRD’s médicos y quirúrgicos, con predominancia leve de estos últimos.
En la tabla 2 se desglosan los resultados globales según el tipo de GRD, donde se observa que la muestra auditada está relativamente pareja en relación con GRD’s médicos y quirúrgicos, con predominancia leve de estos últimos.
De los GRD’s que presentaron variación, el 64,1% corresponden a casuística de tipo médica, que posterior a la auditoria tendieron a subir ligeramente su PR (+0,037). Con respecto a los egresos de tipo quirúrgico, uno sufrió cambios en la clasificación de estancia, pasando de inlier a outlier superior y presentó una baja de su PR en -0,012. Ambos tipos de GRD presentan igual cantidad de errores asociados a la asignación del diagnóstico principal.
De los GRD’s que presentaron variación, el 64,1% corresponden a casuística de tipo médica, que posterior a la auditoria tendieron a subir ligeramente su PR (+0,037). Con respecto a los egresos de tipo quirúrgico, uno sufrió cambios en la clasificación de estancia, pasando de inlier a outlier superior y presentó una baja de su PR en -0,012. Ambos tipos de GRD presentan igual cantidad de errores asociados a la asignación del diagnóstico principal.
Conclusiones
Conclusiones
- Si bien los resultados de la auditoria competen principalmente al hospital auditado, estos procesos permiten validar los estándares de codificación y permiten evaluar el estado de cada Unidad GRD y construir lineamientos generales aplicables a nivel nacional. En este sentido, se identifican áreas problemáticas que requieren mayor necesidad de revisión, como, por ejemplo, egresos asociados a partos. Sin embargo, el informe actual no permite distinguir si dichos errores son cometidos por el equipo en general, o pudieran estar asociados a algunos(as) codificadores(as).
- La tasa de errores varía entre los hospitales auditados. En este caso, en la tabla 3 se observa que el HPH presenta un % bajo con respecto a la media, lo que es positivo. Sin embargo, no es posible realizar una comparación más directa, por ejemplo, entre hospitales con similares características y/o complejidad.
- Si bien los resultados de la auditoria competen principalmente al hospital auditado, estos procesos permiten validar los estándares de codificación y permiten evaluar el estado de cada Unidad GRD y construir lineamientos generales aplicables a nivel nacional. En este sentido, se identifican áreas problemáticas que requieren mayor necesidad de revisión, como, por ejemplo, egresos asociados a partos. Sin embargo, el informe actual no permite distinguir si dichos errores son cometidos por el equipo en general, o pudieran estar asociados a algunos(as) codificadores(as).
- La tasa de errores varía entre los hospitales auditados. En este caso, en la tabla 3 se observa que el HPH presenta un % bajo con respecto a la media, lo que es positivo. Sin embargo, no es posible realizar una comparación más directa, por ejemplo, entre hospitales con similares características y/o complejidad.
- Hubiera sido interesante que FONASA incorporara en este informe tasa de error en procedimientos y por codificador. Sin embargo, se destacan errores asociados a la asignación del diagnóstico principal, principalmente en dos CDM, lo que permite dirigir la búsqueda de errores que pueden no estar siendo evidenciados dentro de los procesos propios de depuración de la unidad. Esto es particularmente relevante en aquellos GRD médicos, donde la agrupación puede cambiar totalmente.
- A nivel nacional, considerando los hospitales auditados, el 23,2% presenta inexactitud en la selección del diagnóstico principal, y el 8% difiere en los procedimientos.
- Los errores en la codificación de los diagnósticos secundarios no están explícitos en el informe de auditoría, pero sí se destaca que afectan mayormente en la severidad de los casos auditados, lo que se refleja en parte de los 22 egresos con disminución del PR.
- Se señala que uno de los principales errores está asociado con el uso inadecuado del código Z92.4 “Historia de cirugía mayor”, así como otros códigos asociados al capítulo XXI “Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud (Z00-Z99)”. Su uso debe estar debidamente justificado y particularmente, en el caso del código Z92.4, dado que afecta la severidad del caso. Por lo tanto, se debe priorizar la utilización de otros códigos más específicos que aludan al historial quirúrgico del paciente.
- En la Tabla 4 se presentan algunos de los errores más frecuentes con respecto a la asignación del diagnóstico principal y procedimiento:
- Hubiera sido interesante que FONASA incorporara en este informe tasa de error en procedimientos y por codificador. Sin embargo, se destacan errores asociados a la asignación del diagnóstico principal, principalmente en dos CDM, lo que permite dirigir la búsqueda de errores que pueden no estar siendo evidenciados dentro de los procesos propios de depuración de la unidad. Esto es particularmente relevante en aquellos GRD médicos, donde la agrupación puede cambiar totalmente.
- A nivel nacional, considerando los hospitales auditados, el 23,2% presenta inexactitud en la selección del diagnóstico principal, y el 8% difiere en los procedimientos.
- Los errores en la codificación de los diagnósticos secundarios no están explícitos en el informe de auditoría, pero sí se destaca que afectan mayormente en la severidad de los casos auditados, lo que se refleja en parte de los 22 egresos con disminución del PR.
- Se señala que uno de los principales errores está asociado con el uso inadecuado del código Z92.4 “Historia de cirugía mayor”, así como otros códigos asociados al capítulo XXI “Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud (Z00-Z99)”. Su uso debe estar debidamente justificado y particularmente, en el caso del código Z92.4, dado que afecta la severidad del caso. Por lo tanto, se debe priorizar la utilización de otros códigos más específicos que aludan al historial quirúrgico del paciente.
- En la Tabla 4 se presentan algunos de los errores más frecuentes con respecto a la asignación del diagnóstico principal y procedimiento:
Es posible observar que parte de los errores se concentran en la CDM 14 PARTO, lo que permite orientar mejor a la jefatura y unidad acerca de dónde se deben reforzar los procesos de capacitación y/o revisión. Si bien depende de cada hospital, en general, la casuística obstétrica en centros de mediana-alta complejidad es relativamente alta, especialmente en aquellos que atienden población general (no de especialidad). Este es un foco en el que se debe reforzar la aplicación de las reglas de codificación.
Es posible observar que parte de los errores se concentran en la CDM 14 PARTO, lo que permite orientar mejor a la jefatura y unidad acerca de dónde se deben reforzar los procesos de capacitación y/o revisión. Si bien depende de cada hospital, en general, la casuística obstétrica en centros de mediana-alta complejidad es relativamente alta, especialmente en aquellos que atienden población general (no de especialidad). Este es un foco en el que se debe reforzar la aplicación de las reglas de codificación.
Otra situación relevante es la correcta asignación del número de horas de ventilación mecánica. Esto puede deberse ya sea a descuido del codificador/a o a la dificultad en el registro de la ficha clínica debido a que no está explicito en la epicrisis, la ficha clínica no está disponible, o los registros médicos y/o de enfermería no permiten distinguir adecuadamente la hora de intubación y extubación, ya que el GRD permite distinguir entre pacientes con menos de 96 horas de VM continúa o por el contrario, con más de 96 horas, con diferencias importantes en el peso relativo del caso. Se adjunta el ejemplo de cómo esto afecta la agrupación del caso GRD.
- Otra situación relevante es la correcta asignación del número de horas de ventilación mecánica. Esto puede deberse ya sea a descuido del codificador/a o a la dificultad en el registro de la ficha clínica debido a que no está explicito en la epicrisis, la ficha clínica no está disponible, o los registros médicos y/o de enfermería no permiten distinguir adecuadamente la hora de intubación y extubación, ya que el GRD permite distinguir entre pacientes con menos de 96 horas de VM continúa o por el contrario, con más de 96 horas, con diferencias importantes en el peso relativo del caso. Se adjunta el ejemplo de cómo esto afecta la agrupación del caso GRD.
- La evaluación inicial y los errores descritos en el informe permiten generar iniciativas de mejora y evaluación del estado de madurez de la unidad, lo cual puede ser extrapolado y comparado a otros hospitales a nivel nacional.
- Se destaca que, la diferencia de PR entre lo codificado y lo auditado permitió un excedente para el hospital en el mes auditado (mayo 2024), de $11.182.700.
- Se observaron algunas diferencias entre el primer informe del Instituto del Tórax, realizado el año 2023 y el presente, llevado a cabo durante 2024. Es interesante conocer si estas responden a mejoras introducidas al proceso de auditoría de Fonasa y las motivaciones de dichas mejoras.
- La evaluación inicial y los errores descritos en el informe permiten generar iniciativas de mejora y evaluación del estado de madurez de la unidad, lo cual puede ser extrapolado y comparado a otros hospitales a nivel nacional.
- Se destaca que, la diferencia de PR entre lo codificado y lo auditado permitió un excedente para el hospital en el mes auditado (mayo 2024), de $11.182.700.
- Se observaron algunas diferencias entre el primer informe del Instituto del Tórax, realizado el año 2023 y el presente, llevado a cabo durante 2024. Es interesante conocer si estas responden a mejoras introducidas al proceso de auditoría de Fonasa y las motivaciones de dichas mejoras.
Informe de resultados de auditoría a INT realizado por FONASA
Acceder a ver o descargar Informe de resultados final realizado por FONASA a INT