La codificación de los egresos hospitalarios mediante GRD depende de dos factores fundamentales: las competencias del profesional responsable de la codificación y la calidad del registro clínico.

Profesional responsable de la codificación:

No es suficiente considerar únicamente la posesión de un certificado de aprobación de un curso de codificación GRD o la experiencia declarada. Si bien ambos antecedentes son relevantes, por sí solos no garantizan que el profesional cuente con las competencias necesarias para realizar una codificación clínica de calidad, considerando que la profundidad y el nivel de exigencia de los programas de formación disponibles en el mercado pueden ser muy variables.

Por ello, al momento de seleccionar codificadores clínicos, resulta recomendable incorporar evaluaciones técnicas que permitan verificar sus competencias reales. Una forma sencilla y efectiva consiste en presentar casos clínicos reales o simulados y solicitar su codificación, evaluando posteriormente la correcta aplicación de las reglas. Este tipo de evaluación permite medir el desempeño del profesional en condiciones similares a las que enfrentará en su trabajo cotidiano y constituye un criterio de selección mucho más confiable que la sola revisión de certificados o antecedentes curriculares.

Calidad del registro clínico:

En la codificación se debieran revisar todos los documentos de la atención del paciente, tal como epicrisis, protocolos quirúrgicos, evoluciones médicas, resultados de exámenes y biopsias, entre otros. La calidad y legibilidad de dicha documentación constituyen la base para realizar una codificación adecuada y, en consecuencia, para la correcta asignación del GRD.

Sabemos ampliamente, por tanto, que resulta fundamental que el registro médico sea claro, preciso y lo más completo posible, de manera que refleje fielmente la condición clínica y la evolución del paciente durante todo su proceso de hospitalización. No siempre es sencillo, requiere orden y capacidad de consignar en términos médicos universales las diversas condiciones médicas que padece el paciente, particularmente, durante estancias prolongadas.

En términos concretos ¿qué significa realmente el impacto del registro clínico en GRD?

El personal médico y los distintos profesionales de salud involucrados en la atención del paciente conocen su situación y evolución clínica de forma directa con actualización diaria, lo que, sumado a la carga de trabajo, lleva en muchas ocasiones a sintetizar la historia clínica o registrarse de forma un poco más genérica. En la mayoría de las veces, no constituye un problema interno porque el equipo clínico conoce el contexto actual, tiene acceso a la documentación o se informan diariamente en las entregas de turno, pero ¿qué pasa cuando hay algún cambio en el personal o la ficha debe ser revisada por otra unidad durante un traslado o en este caso, por un/a codificador/a GRD? Lo que era obvio, lógicamente, deja de parecerlo y comienzan a surgir las dudas y/o inexactitudes. El diagnóstico es deber legal del profesional médico, y de acuerdo, a indicaciones ministeriales en el país, no se debe codificar nada que no se encuentre descrito explícitamente en el registro clínico del paciente. De ahí, la relevancia de contar con información precisa en la ficha clínica, que sea verificable en la documentación y a la vez, de tener la posibilidad de resolver las dudas clínicas con el equipo médico, si así se necesitara.

Recordemos que la agrupación en un determinado GRD, ya sea médico o quirúrgico, dependerá del diagnóstico o procedimiento principal respectivamente, y a su vez, la severidad de este GRD depende de los diagnósticos secundarios, ya sea presentes previo a la hospitalización o que hayan surgido durante la evolución de la enfermedad, esperables o asociados a una complicación. Esto genera un impacto en el peso GRD final, siendo un reflejo de la complejidad en términos del consumo de recursos, y, por ende, asociado al mecanismo de financiación

Revisemos las siguientes situaciones:

• Caso 1: Es común que, tras una cirugía compleja como una sustitución de cadera o una artrodesis de columna por escoliosis severa, disminuya el hematocrito debido a la pérdida esperable de sangre durante el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, esta pérdida puede llevar a una anemia aguda, sintomática o con potencial de afectar la salud del paciente. Para ello, se decide transfundir glóbulos rojos y exámenes de sangre seriados como tratamiento. En la ficha, muchas veces queda un registro clínico de sólo “anemia”, lo cual pudiera ser obvio para el médico que es anemia postprocedimiento, pero para el/la codificador/a no necesariamente, dado que no debiera interpretar o asumir una situación.  En el caso mencionado, dependiendo de las comorbilidades previas, pudiera ser una anemia crónica o asociada a una enfermedad renal crónica o un cáncer, por ejemplo. Esta diferencia se refleja en el diagnóstico asociado a codificar, siendo una anemia un diagnóstico inespecífico versus una anemia aguda postoperatoria, y, por ende, la severidad del GRD también se ve afectada. Incluso es muy común que no haya un diagnóstico asociado, y simplemente se indique una transfusión sanguínea, no pudiendo inferirse un resultado a partir de los exámenes de laboratorio o de imagenología. Este siempre debe ser registrado en la ficha médica del paciente, ya sea por el médico tratante o especialista a cargo.
  
  El siguiente GRD corresponde a un paciente operado de una artroplastia de cadera, sin antecedentes mórbidos relevantes, que cursa con una anemia posterior a la cirugía realizada. El episodio quedaría agrupado en el  GRD 08104 de severidad menor (1) con un PR de 1,4477 si sólo se describe una “anemia”, sin especificar el tipo o causa asociada.
  
  Sin embargo, quedaría agrupado en el mismo GRD pero con severidad moderada si se hubiera descrito claramente una anemia aguda asociada a la cirugía:  GRD 08104 de severidad moderada (2) con un PR de 1,5876. Este aumento refleja el mayor consumo de recursos asociados, ya sea en exámenes sanguíneos, transfusión de glóbulos rojos y/o mayor estadía.
  
  
• Caso 2: Otra situación muy común es omitir un diagnóstico ante un examen de microbiología con cultivo positivo. Por ejemplo, pacientes de edad avanzada que ingresan de forma urgente por sospecha de neumonía, se diagnostica como tal y se trata, pero dentro de los exámenes de ingreso, se pesquisa un urocultivo (UC) + a la bacteria E. Coli o sedimento urinario inflamatorio, indicándose manejo con antibióticos. Se asume muchas veces el diagnóstico de infección urinaria pero no se registra de forma explícita o clara en la ficha clínica, lo que en la práctica resulta en un paciente menos complejo de tratar teóricamente desde la mirada GRD, sin embargo, esta situación puede haber significado mayor necesidad de tratamiento, mayor estadía o indicación de alta domiciliaria.
  
  Veamos el siguiente ejemplo, la misma situación mencionada, paciente adulto mayor, que ingresa a hospitalización por una neumonía bacteriana, no se logra aislar agente infeccioso, pero debido a su sintomatología se decide tratar con antibióticos, broncodilatación y terapia kinésica, lográndose dar de alta a los tres días. El día previo, se rescata un UC+ a E. Coli y se decide postergar el egreso para completar tratamiento antibiótico endovenoso.  Sin embargo, sólo se registró este antecedente en ficha, pero no se describe ni se asociada una infección secundaria.
  
  El siguiente GRD: 04416 en severidad menor (1) con PR de 0,4084 representa el caso descrito.
  
  Veamos cómo cambia la situación si se hubiera descrito claramente la presencia de una infección urinaria (ITU) ya sea en la epicrisis o dentro de las evoluciones diarias: GRD 04416 en severidad moderada (2) con un PR de 0,6172. Para el equipo médico pudiera ser evidente que existe una ITU pero esta debe estar registrada, de modo de poder diferenciar, de una colonización e incluso de un resultado asociado a contaminación del examen descrito.
  
  
• Caso 3: La omisión de información clínica relevante y atingente al caso clínico. El cáncer es una de las patologías médicas más prevalentes en la población chilena y parte de su diagnóstico y tratamiento está garantizado dentro de las políticas públicas de salud para determinados tipos de neoplasias malignas. Dentro de esta cobertura, está el acceso a tratamiento de quimioterapia, la cual en algunos casos requiere una hospitalización breve para la administración segura del fármaco. Debido a ello, en ocasiones, se suele “obviar” u omitir mayor detalle asociado al cáncer, como la zona específica, describiéndose sólo “cáncer de estómago o de colon” o la mención de las metástasis, en caso de estar presentes.
  
  En dicha línea, tenemos el siguiente ejemplo: “Paciente mujer, 54 años, con HTA, exfumadora, con diagnóstico de cáncer de colon, con hemicolectomía previa. Ingresa para tratamiento de quimioterapia. Se administra el esquema indicado por oncólogo tratante, y se da alta a los tres días, sin complicaciones.” Dicha situación mencionada agruparía en el GRD 17413 de severidad menor (1), con un PR de 0,7438. 
  
  Sin embargo, previo al alta, el oncólogo tratante resume la historia clínica de la paciente en la evolución diaria y describe un cáncer de colon sigmoide, con metástasis a hígado, confirmado durante los exámenes de control previos al inicio de la quimioterapia. Por lo tanto, requerirá un nuevo TAC de control posterior a finalizar terapia y evaluar respuesta al tratamiento. Esta nueva información complementa y mejora el registro clínico, lo cual afecta la severidad del GRD. Sigue siendo el mismo GRD médico 17413, pero en severidad moderada (2) con un PR de 0,9168.
  
  
• Caso 4: La inexactitud en la descripción de diagnósticos crónicos. No es poco frecuente hallar en ficha el diagnóstico “DM” para referirse a una diabetes mellitus, sin especificar si tipo I o II o si hay presencia de alguna complicación, ya sea renal, vascular, neuropática u otra. No sólo mejora el registro clínico, si no que también permite una codificación más adecuada a la realidad del paciente, especialmente en contextos de ingresos agudos o con descompensación. Lo mismo, ante la presencia de fibrilación auricular con uso de terapia anticoagulante (TACO), quedando en ocasiones, sólo registro de una arritmia cardiaca.
  
  En términos prácticos, no es lo mismo un paciente con una ERC etapa 4, que presenta una nefropatía diabética por mal control glicémico versus la misma patología renal, ERC etapa 4 pero sin otros diagnósticos de relevancia asociados. Veamos la diferencia en un caso hipotético, que ingresa con el diagnóstico mencionado para tratamiento médico por descompensación. En el primer caso, correspondería al GRD 11410 en severidad menor (1) con un PR de 0,4707, donde sólo se registró una DM2 como antecedente médico.
  
  La misma situación cambia, cuando se describe correctamente, que asociado al diagnóstico principal, el paciente presente nefropatía diabética, con mala adherencia a tratamiento. Así, cambia a GRD 11410, pero en severidad moderada (2) con un PR de 0,7. 
  
  Clínicamente, el tratamiento médico debiera ser el mismo, pero un registro clínico completo da una mejor perspectiva de la gravedad clínica del paciente, de los tratamientos efectuados, la duración de estos o la misma estancia hospitalaria total.
  
  
• Caso 5: Distinguir adecuada y temporalmente cuando un diagnóstico está presente o forma parte de la historia clínica (antecedente). A veces, se suele describir dentro de los diagnósticos previos “trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) en TACO”, “infarto cerebral”, entre otros, para describir el evento clínico como relevante para la hospitalización actual, pero sin describirse una temporalidad asociada. Esto pudiera llevar a confusión en el personal codificador, asignándolo como presente, pero al indagar específicamente, pudiera ser un antecedente ocurrido hace meses, un año o incluso más. Si una TVP ocurrió hace dos años correspondería más a una historia personal de enfermedad del sistema circulatorio más que a una condición actual, independiente de que, dado el riesgo, se mantenga con TACO.
  
  La idea, es evitar igualmente, la sobrecodificación o la complejización innecesaria del caso clínico. Veamos el siguiente ejemplo: paciente ingresa con signos de TEP agudo, se realiza TAC de tórax, confirma diagnóstico y se ajusta terapia anticoagulante. Se rescata dentro de la historia clínica una TVP en TACO. Si no se cuenta con más información, pudiera entenderse como una condición actual, lo que afecta la severidad del caso en términos GRD (porque clínicamente, los dos diagnósticos presentes requieren mayor necesidad de estudio y tratamiento), quedando el caso hipotético agrupado en GRD 04412-3 MH embolismo pulmonar W/MCC  – Peso Relativo 1,1038
  
  Por el contrario, pudiera ser que al consultar al equipo clínico o indagar en la ficha clínica se llegue a la conclusión que corresponde a un evento pasado, no presente pero importante de considerar. En cuyo caso, la severidad disminuye (en caso de no haber otros diagnósticos de relevancia). Así, queda agrupado en el mismo GRD 04412 pero en severidad menor (1) con un PR de 0,6297.

Así, una codificación de calidad debiera reflejar claramente la condición clínica del paciente, su gravedad actual, el consumo de recursos utilizados (exámenes, cirugías, el uso de ventilación mecánica, dispositivos protésicos, entre otros). Esto permite un análisis de eficiencia basado en GRD más ajustado a la realidad local del servicio o recinto hospitalario.

Ahora, si revisamos desde la perspectiva de un hospital público o clínica privada ¿Cuánto dinero pudiera perderse  por una asignación errónea del GRD?

Según los casos anteriormente comentados, veamos cómo se ve afectado el financiamiento. Para el siguiente ejemplo, vamos a suponer que el precio base es el siguiente:

• Peso relativo GRD ≤ 1,5: $2.500.000
• Peso relativo GRD > 1,5 ≤ 2,5: $3.700.000
• Peso relativo GRD > 2,5: $5.500.000

Simulación del caso 1:

“Paciente de 64 años, con antecedentes de HTA y DM2. Ingresa de forma electiva por una coxartrosis primaria derecha. Se realiza una artroplastia total de cadera, sin incidentes. Durante los exámenes de rutina, se pesquisa una baja del hematocrito y se decide transfusión de dos unidades de glóbulos rojos. Evoluciona de forma favorable, radiografía de control OK, y se da de alta a los tres días.” 

• GRD INICIAL: 08104-1 PH procedimientos sobre articulación mayor o de reimplante de extremidad inferior.
• PR INICIAL: 1,4477
• FACTURACION INICIAL: $3.619.250 

Ahora, la misma situación, pero con un mejor registro clínico:

“Paciente de 64 años, con antecedentes de HTA y DM2. Ingresa de forma electiva por una coxartrosis primaria derecha. Se realiza una artroplastia total de cadera, sin incidentes. Durante los exámenes de rutina, se pesquisa una baja del hematocrito, se diagnostica una anemia aguda postoperatoria y se decide transfusión de dos unidades de glóbulos rojos. Evoluciona de forma favorable, radiografía de control OK, y se da de alta a los tres días.” 

• GRD FINAL: 08104-2 PH procedimientos sobre articulación mayor o de reimplante de extremidad inferior W/CC.
• PR FINAL: 1,5876
• FACTURACIÓN FINAL: $5.874.120

En ambos casos, la situación es la misma, pero no se deben asumir condiciones médicas no explícitas en la ficha. Los registros médicos siempre son relevantes, pero es especialmente importante de considerar estas situaciones en los establecimientos, ya sea públicos o privados, que cuentan con registro basado en IRGRD.

Las causas de una anemia pueden ser múltiples, un examen positivo no siempre es indicativo de una infección y por muy evidente que pueda parecer, una complicación asociada a una cirugía pudiera ser el factor que permita explicar la estancia final del paciente, permitir un mejor reflejo de la eficiencia en la gestión y por ende, justificar su financiamiento.