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Filipinas avanza hacia un modelo de financiamiento hospitalario basado en GRD
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Filipinas avanza hacia un modelo de financiamiento hospitalario basado en GRD
El país asiático impulsa una transformación de su sistema de pago hospitalario, avanzando desde tarifas fijas por enfermedad o procedimiento (All Case Rates) hacia un modelo basado en Grupos Relacionados por el Diagnóstico (PHL-DRG), combinado con presupuestos globales. La transición contempla desarrollo de un agrupador nacional, facturación paralela, fortalecimiento de los registros clínicos y preparación de los establecimientos de salud, con miras a su implementación nacional durante 2027.
Una transformación del financiamiento hospitalario:
La evolución internacional de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) continúa avanzando. Filipinas se suma a los países que, al igual que Chile, buscan fortalecer sus modelos de financiamiento hospitalario, vinculando la asignación de recursos con la complejidad de los pacientes y la actividad asistencial.
La reforma está siendo liderada por la Philippine Health Insurance Corporation (PhilHealth), organismo responsable del seguro nacional de salud, en el contexto de la implementación de la Ley de Cobertura Sanitaria Universal (Universal Health Care Act).
El cambio considera avanzar desde el sistema All Case Rates (ACR), basado en tarifas previamente establecidas para determinadas enfermedades y procedimientos, hacia un modelo de Diagnosis-Related Groups (DRG), incorporando presupuestos globales (Global Budgets).
Esta transformación busca que el financiamiento hospitalario considere de mejor manera las diferencias en complejidad clínica y consumo de recursos entre los pacientes atendidos.
¿Por qué Filipinas busca modificar su sistema de pago?
El modelo All Case Rates (ACR) establece montos de reembolso definidos para determinados diagnósticos y procedimientos. Si bien permite estandarizar los pagos, presenta limitaciones para reconocer adecuadamente las diferencias de complejidad entre pacientes.
Un análisis retrospectivo desarrollado por el Philippine Institute for Development Studies (PIDS), que examinó el sistema ACR durante el período 2018-2023, identificó desafíos relacionados con la actualización de tarifas, la representatividad de los costos y la capacidad del modelo para responder a las diferencias en el consumo de recursos hospitalarios.
Frente a este escenario, la reforma busca avanzar hacia un mecanismo que permita relacionar el financiamiento con la actividad asistencial y la complejidad de los episodios hospitalarios.
| Componentes del modelo PHL-DRG | |
|---|---|
Diagnosis-Related Groups (DRG) Permite clasificar los episodios de hospitalización en grupos de pacientes con características clínicas y necesidades de consumo de recursos similares. Considera:
| Global Budgets (GB) Incorpora presupuestos globales como modalidad de financiamiento para los establecimientos de salud, buscando establecer una asignación de recursos dentro de un marco presupuestario definido. |
| La combinación DRG-GB busca relacionar la actividad hospitalaria con la complejidad de los pacientes, incorporando mecanismos de planificación y control del financiamiento. | |
| Importante: El uso de GRD se orienta a las hospitalizaciones y no constituye el mecanismo de pago para todas las prestaciones ambulatorias, que cuentan con modalidades de financiamiento diferentes. | |
¿Cómo están llevando adelante la implementación? Las 6 etapas del proceso
Filipinas está desarrollando una transición progresiva hacia un modelo de financiamiento hospitalario basado en GRD y presupuestos globales. El proceso contempla distintas etapas, desde el diseño del modelo y la preparación de los hospitales hasta su implementación a nivel nacional, proyectada para 2027.
| 01. Definición del modelo y marco normativo 2021–2023 | Diseño de las bases del nuevo sistema.
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| 02. Desarrollo del agregador y preparación hospitalaria 2023–2024 | Preparación de los sistemas y de los prestadores.
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| 03. Shadow Billing Desde abril de 2024 | Prueba del modelo sin reemplazar inicialmente el mecanismo de pago vigente.
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| 04. Estandarización y fortalecimiento de datos 2026 | Mejora de la calidad y consistencia de la información.
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| 05. Análisis de costos y definición de parámetros de financiamiento En desarrollo | Construcción de los parámetros que permitirán vincular actividad y recursos.
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| 06. Implementación nacional del modelo DRG-GB Proyección: 2027 | Transición hacia el nuevo esquema de financiamiento hospitalario.
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¿En qué situación se encuentra Filipinas actualmente?
A noviembre de 2026, Filipinas se encuentra en una fase de preparación operativa y validación del nuevo modelo.
- Entre los avances destacan:
- Desarrollo del agrupador nacional PHL-DRG.
- Publicación del manual de implementación.
- Ejecución de la facturación paralela desde 2024.
- Fortalecimiento de los requerimientos de información clínica.
- Incorporación obligatoria del CF5 en las reclamaciones hospitalarias correspondientes.
- Apoyo y capacitación a los establecimientos de salud.
- Desarrollo de estudios y análisis técnicos para respaldar la reforma del financiamiento.
Además, PhilHealth y el Philippine Institute for Development Studies (PIDS) mantienen una alianza técnica mediante el proyecto PhilHealth-RISE Mission Research Project, cuyo período de ejecución comprende 2026-2029.
Esta iniciativa busca fortalecer las capacidades institucionales en investigación, análisis de datos, evaluación, monitoreo y costos, elementos necesarios para diseñar y sostener el nuevo sistema de financiamiento.
Los desafíos para los establecimientos de salud:
La experiencia de Filipinas demuestra que la implementación de un modelo de financiamiento basado en GRD requiere mucho más que disponer de un agrupador.
Los hospitales deben preparar sus procesos clínicos, administrativos, informáticos y financieros para responder a nuevas exigencias de información.
Entre los principales desafíos se encuentran:
- Calidad del registro clínico: disponer de antecedentes completos, precisos y consistentes que representen adecuadamente la condición del paciente y la atención entregada.
- Codificación clínica: asegurar la correcta identificación de diagnósticos principales, diagnósticos secundarios, complicaciones, comorbilidades y procedimientos.
- Sistemas de información: contar con plataformas capaces de procesar, validar y transmitir los datos necesarios para la agrupación.
- Gestión de costos: conocer el consumo de recursos asociado a los distintos episodios y grupos de pacientes.
- Auditoría: verificar la calidad de los registros, la pertinencia de la codificación y la consistencia de la información utilizada para el financiamiento.
- Planificación hospitalaria: utilizar la información de producción, complejidad y costos para apoyar la toma de decisiones.
Una tendencia internacional que también involucra a Chile:
La experiencia de Filipinas refleja una tendencia internacional hacia modelos de financiamiento hospitalario que buscan relacionar la asignación de recursos con la complejidad de los pacientes y la actividad asistencial.
Al igual que Chile, Filipinas avanza en el fortalecimiento de mecanismos de financiamiento vinculados a los Grupos Relacionados por el Diagnóstico, aunque ambos países presentan diferencias en sus modelos institucionales, mecanismos de pago y etapas de desarrollo.
Un aspecto especialmente relevante es la gradualidad del proceso filipino: primero se desarrolla el agrupador, luego se fortalece la información, se prueba el sistema mediante facturación paralela y posteriormente se avanza hacia la definición de los parámetros económicos y el financiamiento efectivo.
Esta experiencia permite observar que la implementación de GRD requiere una preparación integral de los establecimientos de salud y de las instituciones responsables del financiamiento.
La evolución internacional de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico continúa avanzando. Filipinas se suma a los países que buscan fortalecer sus modelos de financiamiento hospitalario, vinculando la asignación de recursos con la complejidad de los pacientes y la actividad asistencial.
Su experiencia deja una enseñanza importante: la transición hacia GRD no comienza ni termina con la implementación de un agrupador. Requiere fortalecer los registros clínicos, la codificación, los sistemas de información, la gestión de costos y los mecanismos de auditoría.
Los GRD constituyen un medio para relacionar el financiamiento con la actividad hospitalaria y la complejidad de los pacientes. Para que este modelo funcione, la calidad de la información clínica y asistencial debe estar en el centro del proceso.
Fuentes y referencias
| Fuente | Contenido relacionado con el artículo | Enlace |
|---|---|---|
| 1. PhilHealth – Circular No. 2021-0016: Governing Policies on Transitioning the Provider Payment Mechanism from ACR to DRG. | Establece los lineamientos para la transición desde el mecanismo All Case Rates (ACR) hacia un sistema de pago basado en Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). | Consultar circular 2021-0016 |
| 2. Gobierno de Filipinas – Republic Act No. 11223: Universal Health Care Act. | Marco legal de la reforma sanitaria filipina. Establece las bases de la cobertura universal y los cambios en el financiamiento y la organización del sistema de salud. | Consultar ley de cobertura universal |
| 3. PhilHealth – Circular No. 2024-0006: Implementation of Shadow Billing for the Transition to DRG, Revision 1. | Regula la aplicación del Shadow Billing como etapa de transición hacia GRD, permitiendo probar el nuevo mecanismo mientras se mantiene el esquema de pago ACR. | Consultar Circular 2024-0006 |
| 4. PhilHealth – Advisory No. 2024-0016: Call for Preparation for the Implementation of Shadow Billing. | Entrega orientaciones para la preparación de los establecimientos de salud y el inicio del proceso de Shadow Billing en el marco de la transición hacia PHL-DRG. | Consultar Advisory 2024-0016 |
| 5. PhilHealth – Advisory No. 2026-0010: Call for Participation in Shadow Billing. | Actualiza las orientaciones para participar en Shadow Billing y los requerimientos de información necesarios para avanzar en el análisis de costos y la clasificación de episodios. | Consultar Advisory 2026-0010 |
| 6. PhilHealth – PHL-DRG Implementation Manual, Volume 1 (2026). | Documento técnico que describe el modelo PHL-DRG, su aplicación a las hospitalizaciones, el proceso de implementación y su articulación con los presupuestos globales (Global Budgets). | Consultar manual PHL-DRG |
| 7. PIDS – PhilHealth-RISE Mission Research Project: Advance Data Driven Payment Reforms. | Proyecto de investigación orientado a fortalecer las reformas de pago basadas en datos. Incluye la proyección de avanzar hacia la implementación del modelo DRG-GB en los hospitales filipinos para 2027. | Consultar proyecto PIDS |
| 8. PIDS – PIDS recommends new PhilHealth payment model for fairer, more responsive health financing. | Analiza las limitaciones del sistema ACR y fundamenta la necesidad de avanzar hacia un modelo de financiamiento que considere la complejidad de los pacientes y los costos hospitalarios. | Consultar análisis de PIDS |
| 9. PIDS – Issues, Challenges, and Ways Forward for PhilHealth’s Health Information System under a DRG-GB Regime. | Examina los desafíos de los sistemas de información, la calidad de los datos clínicos, la codificación y las capacidades institucionales requeridas para implementar el modelo DRG-GB. | Consultar documento de investigación |
| 10. PIDS – PHL explores data-driven overhaul of hospital payments for universal healthcare. | Describe el intercambio técnico entre Filipinas y Tailandia sobre GRD, presupuestos globales, auditoría, costos hospitalarios y sistemas de información. | Consultar publicación de PIDS |
Fuentes consultadas: Philippine Health Insurance Corporation (PhilHealth), Gobierno de Filipinas y Philippine Institute for Development Studies (PIDS). Los documentos técnicos y normativos constituyen las referencias para comprender la transición hacia el modelo PHL-DRG y su articulación con presupuestos globales.
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